<

С уверенностью можно сказать, что их переиздание спустя практически сто лет после первого выхода в свет — значимое событие не только для судебно-психиатрических экспертов, но и для широкого круга специалистов.

Во-первых, потому, что эти экспертизы наглядно раскрывают воззрения автора на актуальные проблемы общей и судебной психиатрии в их взаимосвязи. Автором на основании разрабатываемых собственных клинических представлений и с учетом мирового опыта выделены и описаны основные клинические формы и синдромы, которые имеют значение для судебно-пси-хиатрической практики, подчеркнуты их отличительные признаки и своеобразие, т. е. С. С. Корсаков-эксперт смог отразить в зеркале судебной психиатрии всю весьма обширную проблематику общей психиатрии.

Во-вторых, С. С. Корсаков развил теорию судебной психиатрии, в частности развил представления о критериях вменяемости и невменяемости. Хотя в развернутом виде эти взгляды изложены в его «Курсе психиатрии», но о медицинском критерии (психологическом — по терминологии того времени) можно весьма уверенно судить на материале публикуемых «Психиатрических экспертиз». Немаловажное значение здесь имеет тот факт, что С. С. Корсаков и его ученик В. П. Сербский всегда работали в тесном научном, идейном и творческом контакте, который дал свои плоды.

Публикуемые шесть судебно-психиатрических экспертиз С. С. Корсакова охватывают различные психопатологические состояния, которые им рассматриваются в связи с гражданскими делами.

Эти иллюстративные экспертизы подобраны нами таким образом, чтобы они касались различных состояний, например старческого слабоумия, травматического невроза, прогрессивного паралича, алкоголизма и артериосклероза головного мозга. Причем особо обратим внимание на случай 3, в котором С. С. Корсаков блестяще провел не только дифференцирование травматического невроза и прогрессивного паралича, но и высказал предположение о возможности развития начальных признаков прогрессивного паралича у подэкспертного с травматическим неврозом. Что это — интуиция врача или проявление творческих способностей опытного исследователя? Уверенно мы можем говорить о редком сочетании многих достойных составляющих. Даже в отдельности любая из этих составляющих обеспечила бы ученому известность и научную славу на многие десятилетия.

Как мог убедиться читатель, экспертизы С. С. Корсакова являются «… настоящим шедевром по тщательности и основательности знакомства с данными судебного дела и клинического материала каждого случая, по стройности и логичности аргументации, ясности и убедительности выводов, не говоря уже о совершенстве литературной формы».

Все публикуемые работы С. С. Корсакова имеют много общего. Все они — яркий результат творчества нашего соотечественника, творческой личности, истинного патриота своей профессии, талантливого педагога, основателя отечественной психиатрии, отражают связь с общей медициной и общественная направленность. Такое творчество не может быть предано забвению. Труды этого великого ученого будут многократно переиздаваться и привлекать к себе внимание не только специалистов и ученых, но и найдут почитателей среди людей творческих профессий.

Если учение о расстройствах памяти, которое принесло славу С. С. Корсакову, или известное учение автора об остро развивающихся психозах общеизвестно, то С. С. Корсаков как судебный психиатр, к сожалению, прямо скажем, малоизвестен. Возможно это связано с тем, что его ученик В. П. Сербский считается как бы официальным родоначальником отечественной судебной психиатрии, и его имя присвоено соответствующему профильному институту.

Однако творческое наследие С. С. Корсакова гораздо шире, так как он был весьма компетентным и опытным судебным психиатром — врачом и экспертом. Мы публикуем здесь примеры его отдельных судебно-психиатрических экспертиз. Отметим, что Корсаков-эксперт проводил их один, реже совместно с другими специалистами. Тем самым он показал, что опытный исследователь-психиатр вполне может быть квалифицированным судебно-психиатрическим экспертом. Он не только глубоко интересовался вопросами теории судебной психиатрии, но и развивал практическую судебную психиатрию в таком объеме и с таким проникновением в суть проблем, которые под стать разве что целому институту. Интересно, как судьба связала эту деятельность Корсакова-эксперта с исторически более поздним временем. И Институт судебной психиатрии, созданный в 1921 году, находится практически напротив того дома, в котором вел прием больных С. С. Корсаков (см. фото на с. 472).

Источники, по которым можно судить о судебно-психиатрических воззрениях С. С. Корсакова, немногочисленны. В первую очередь — это глава «Судебно-психиатрическая экспертиза» в его «Курсе психиатрии» (1901), а во-вторых, — несколько выпусков «Психиатрических экспертиз», выпущенных в 1902, 1904 и 1906 г. Кроме того, судебно-психиатрические взгляды изложены в его отдельных статьях и брошюрах.

Весь этот материал свидетельствует о том, что С. С. Корсаков затронул практически все основные вопросы судебно-пси-хиатрической теории и практики.

Следует заметить, что С. С. Корсаков начал интересоваться вопросами судебно-психиатрической экспертизы еще во время работы в Преображенской больнице, на которую было возложено проведение подобных экспертиз в Москве. К этому периоду, например, относится известное в специальной литературе дело 19-летней Прасковии Качки, которая застрелила из револьвера своего возлюбленного, намеревавшегося порвать с ней. На одной из врачебных конференций в этой больнице, посвященных делу П. Качки, С. С. Корсаков поставил не только конкретные вопросы, касающиеся психопатологической оценки се состояния, но и ряд принципиальных вопросов судебно-психиатрической практики, о которых отчасти можно судить по публикуемым здесь работам. Этот комплекс работ также позволяет показать читателю широту спектра научных интересов Корсакова-ученого.

При обсуждении проблематики клинических границ корсаковского психоза обычно рассматриваются взаимоотношения с энцефалопатией Гайе-Верника. Это связано с тем, что исследователи находят близость между этими двумя заболеваниями, в частности общность отдельных патогенетических условий возникновения и развития (авитаминоз В и др.), т. е. считают их сходными, подобными. Однако, наряду с точкой зрения о том, что корсаковский психоз является формой обратного развития болезни Гайе-Верника, многие авторы отрицают, что эти заболевания — суть единая клиническая форма.

В последние десятилетия большая часть случаев корсаковского психоза расценивается в качестве переходного синдрома Вика.

Что касается изучения корсаковского синдрома, то ему посвящено множество ярких работ.

Исследования, посвященные также корсаковскому синдрому (амнестическом симптомокомплексе), продолжались и в последние 60—70 лет. При этом выделение различных амнестических синдромов, возникающих не только при алкоголизме, но при опухолях мозга, после инфекций и травм и т. п., привело к описанию наряду с «истинно корсаковским синдромом» — «корсаковоподоб-ного синдрома» и т. п. Тем самым единый корсаковский (амне-стический) синдром дробится «…на множество амнестических синдромов, исходя из узколокализационистических принципов…». Весьма вероятно, что эта тенденция сохранится, и еще многие тайны «болезни Корсакова» скрыты и ждут своих исследователей…

Важной публикацией, представленной в настоящем сборнике трудов С. С. Корсакова, является «Общая терапия душевных болезней». Она печатается в соответствии с главой «Курса психиатрии» (1913. Т. 1). Здесь публикуются только два первых раздела главы: «Предупредительное лечение. Профилактика душевных болезней» и «Собственно лечение душевных болезней». Что касается других разделов данной главы, то, несмотря на талантливое описание многих проблем физического лечения, постельного содержания больных и др., в настоящее время существует несколько более современных описаний и концепций, связанных с этими весьма конкретными разработками автора.

Актуальные вопросы, которые С. С. Корсаков изложил в разделе о предупредительном лечении и профилактике душевных болезней, остаются весьма значимыми до сих пор. В частности, помимо рассмотрения профилактических мер по сохранению матери во время беременности и пр., особое место занимают вопросы воспитания детей тех родителей, которые страдают душевными заболеваниями. Автор также касается целого ряда вопросов, связанных с проблемами, которые в настоящее время рассматриваются как экологические, связанные с урбанизацией или со стигматизацией и пр. И здесь снова мы отдаем должное научному предвидению Корсакова-ученого.

Разделение душевных заболеваний на основе принципа окончательного исхода в качестве главного, по Э. Крепелину, признавалось им не совсем правильным, поскольку при этом не учитывались условия, в которых находится больной, лечение, интенсивность заболевания и почва, на которой развилась болезнь.

Весьма интересная небольшая по объему работа «Изменения психики у микроцефалов» печатается по ее публикации в Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1952. № 1. Автор касается здесь проблемы психических расстройств при микроцефалии. Проблеме интеллектуальных расстройств, в частности, при микроцефалии (случай Машуты — Марии Петровой) посвящены и другие работы С. С. Корсакова, например «К психологии микроцефалов», которая неоднократно переиздавалась в нашей стране.

Благодаря этим исследованиям, мы можем увидеть различные интересы, которые представлены в обширном творческом наследии С. С. Корсакова.

Работы, касающиеся подобной проблематики в психиатрическом и психологическом аспектах, которые появились в клинике С. С. Корсакова и в созданной им психологической лаборатории (А. А. Токарский), были выполнены на высоком профессиональном уровне.

Эта публикуемая работа С. С. Корсакова кроме научного имеет важное методическое значение: в ней автор последовательно раскрывает особенности психического статуса пациентки Машуты в процессе лекционной демонстрации. Здесь ясно виден талант автора как лектора и педагога.

Следующая работа сборника — «Расстройство психической деятельности при алкогольном параличе и отношение его к расстройству психической сферы при множественных невритах неалкогольного происхождения» — отражает главы докторской диссертации С. С. Корсакова. Перепечатка этой работы для нашего сборника осуществлена на основе соответствующей публикации в журнале «Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии» (1887) и «Избранных произведений» С. С. Корсакова (М.: Гос. изд-во медицинской литературы, 1954).

С. С. Корсаков помимо диссертации опубликовал ряд статей по этой тематике, где он развил учение о полиневротическом психозе. В частности, им было сделано сообщение «Об одной форме душевной болезни, комбинированной с дегенеративным полиневритом» на XII Международном медицинском конгрессе, состоявшемся в Москве в 1897 г. На этом конгрессе по предложению берлинского проф. Ф. Жоли психоз, впервые описанный С. С. Корсаковым, был назван его именем.

Ценность публикуемой здесь работы заключается в том, что в ней автор привел яркое по описанию, четкое по изложенной аргументации дифференцирование расстройств психической деятельности алкогольной и неалкогольной этиологии. С другой стороны, эта работа С. С. Корсакова является ярким примером классического психиатрического исследования, где выводы сделаны не только на основании психиатрических, но и неврологических и соматических данных о пациенте. По сути, такой интегральный подход является весьма прогрессивным и продуктивным. В наше время процесс интеграции знаний из области психиатрии и неврологии признается весьма актуальным и многообещающим.

Хотя С. С. Корсаков не придерживался теории «единого психоза», т. к. считал, что она не соответствует клинической реальности, тем не менее он подчеркивал важность динамического принципа и развил его в стройном представлении о стадийности (периодах) развития психического заболеиания. Кстати, динамический принцип был убедительно применен другими исследователями к оценке, например, психопатий. Утверждение С. С. Корсакова о том, что «…в большинстве случаев психическая болезнь совершает свое течение, проходя через несколько периодов» и что «этим периодам соответствует с мена различных психопатических состояний, одинаковая для многих типичных случаев», сохраняет свое основополагающее значение в качестве основы классической клинической категории — течения заболевания.

, динамика, систематика, и др.

Для Корсакова было очевидно, что возможны «типичные случаи», к которым можно и нужно применить единый подход. Таким подходом является нозологический, который был им реализован, в частности, при описании дизнойи и психоза, названного в дальнейшем его именем.

Эта работа ясно показывает, что С. С. Корсаков за 10 лет до Э. Крепелина осознал важность постановки проблемы создания для нозологической психиатрии. Так например, Корсаков считал прогрессивный паралич образцом «естественной болезненной единицы» и призывал к выделению подобных форм болезней.

Именно в этом аспекте весьма убедительна критика С. С. Корсаковым расширенного толкования Мейнертом амен-ции, к которой тот отнес и белую горячку, и малые эпилептические припадки, и истерические расстройства сознания, и многие другие расстройства. Разгребая эту «кашу», С. С. Корсаков сделал единственно возможный вывод о том, что аменция Мейнерта скорее симптомокомплекс, чем форма болезни.

Глядя далеко вперед, Корсаков-ученый как бы заполнял пустоты в методологических основах психиатрии.

Нельзя не сказать о том, что С. С. Корсаков ввел в отечественную психиатрическую науку множество терминов, которые были по-настоящему меткими и четко отражали суть.

Вот и при описании острых форм помешательства он вводит термин «дизнойя» для обозначения нарушений «правильности в умственной жизни, спутанность представлений…», обращая при этом внимание на диссоциацию многих проявлений психической жизни: интеллектуальные нарушения, эмоциональную неадекватность, расстройства воли и сознания. Как следует из его опыта врача, речь идет об острых полиморфных бредовых состояниях, ступорозных и других острых состояниях, многие из которых в дальнейшем были описаны как острая шизофрения. Примечательно, что ни у кого из его последователей (В. П. Сербского, например) нет подобного описания острых шизофренических психозов, которые смогли бы служить основой для дальнейшей разработки, подчеркивал О. В. Кербиков.

Примечательно, что С. С. Корсаков один из первых отечественных авторов описал несколько периодов, которым соответствует обыкновенно смена различных состояний. Он различал 4 периода: продромальный, период расцвета, стационарный и, наконец, поправление или неизлечимое состояние. Следует особо подчеркнуть, что в отличие от многих своих предшественников и современников С. С. Корсаков представления о течении и исходах душевных болезней сформулировал достаточно четко и особо подчеркивал, что периоды болезни далеко не одинаковы в различных случаях. Иными словами, он допускал, что эти различия определяются возможно сущностью заболевания. Эта четкая позиция Корсакова-врача подтверждает самобытность его творческих и практических исканий в психиатрии, что особенно заметно на фоне достижений европейской психиатрической науки.

Известно, что в области психопатологии представления об общепатологической стадийности тесным образом связаны собственно с формированием психиатрических знаний в целом. Вот несколько примеров. Еще Ph. Pinel подчеркивал, что в течении душевных заболеваний одно психическое нарушение сменяет другое; важность изучения у душевнобольных хода и развития болезни подчеркивал J. Falret и др. Представления о смене различных психических состояний, о стадийности наиболее отчетливо развернуты в концепции «единого психоза», основу которой составили работы Н. Zeller, Н. Neumann, W. Griesinger.

Развитие представлений о стадийности течения психических заболеваний прослеживается в работах современных авторов, что подчеркивает важность выводов, сделанных С. С. Корсаковым. Например, К. Conrad выделил 5 фаз (стадий) развития шизофренического «шуба», обозначенных им а) «тремой», соответствующей инициальной стадии, б) «апофенией» — манифестным расстройствам, в) «апокалиптической», представленной кататоническим психозом, г) фазой консолидации и д) фазой шизофренического дефекта. По |А. В. Снежневскому, шизофрения имеет как бы 4 этапа — инициальный, период активного развития болезни, период стабилизации и исходный этап. Подобные примеры можно продолжать.

Вопросы, поставленные С. С. Корсаковым в разделе, посвященном исходам душевных заболеваний, до наших дней поражают новизной, а их актуальность очевидна. В небольшой по объему работе рассмотрены многие вопросы этой проблематики, включая различные осложнения. Немногие современные руководства по психиатрии содержат разделы, и которых хотя бы бегло перечислялись осложнения со стороны отдельных органов и систем при психической патологии. И это только один аспект.

Кроме того, явления, относящиеся к сфере сознания, как подчеркивал автор, могут резко меняться «…в зависимости от способности больного направлять свое внимание». Таким образом, С. С. Корсаков убедительно показал многогранность расстройств сознания.

В следующем разделе «Общая психопатология» — расстройства в сфере душевных чувств в виде изменений их возбудимости, интенсивности эмоций, а также качественные соотношения расстройств. Здесь автор подробно описал разнообразные изменения эмоций и аффектов. Помимо яркого описания целого ряда феноменов встречаются такие редко описываемые и квалифицируемые феномены, как изменения чувственного тона (его ослабление или усиление). Он также указывает на важную связь, существующую между чувствами и другими феноменами.

Мы видим, что Корсаков не просто выделяет приведенные характеристики болезненных расстройств, но и указывает на возможные соотношения между ними и другими близкими феноменами. Тем самым автор, наряду с четким дифференцированием болезненных феноменов, показал их взаимосвязь с прочими феноменами и друг с другом. Этот подход С. С. Корсакова являлся безусловно новаторским, и эта новизна сохраняется до сих пор. По сути, поставленные автором вопросы в настоящее время подробно рассматриваются в рамках так называемых коморбидных расстройств.

В разделе «Расстройства в сфере воли» он рассмотрел эту патологию с учетом разделения на расстройства в мотивах действий, влечений и хотений, расстройства в двигательных актах. В частности, в области патологии влечений С. С. Корсаков критиковал представления о мономаниях (Esquirol J. Е. D.) как «однопредмет-ных помешательствах». В последствии было установлено, что мономании не отдельные заболевания, а — синдромы. Хотя полнота изложения данных расстройств такова, что до настоящего времени не многие авторы дали более подробное описание, некоторые положения спорны, например выделение «…аномалии влечений к общению с другими людьми» или отнесение нарколепсии к расстройствам внимания.

Можно с уверенностью сказать, что Корсаков-ученый как бы расставил вехи на пути будущих исследователей. И этот его труд обеспечил продуктивное и расширенное развитие отечественной психиатрии на многие годы и десятилетия.

Еще одна публикация настоящего сборника — «Течение душевных расстройств и исходы» также представляет собой одну из глав «Курса психиатрии» (1913) С. С. Корсакова и является ярким примером клинического подхода в области психиатрии.

Элементарные расстройства душевной деятельности он рассматривал применительно к расстройствам четырех базовых сфер: интеллектуальной, сферы сознания, душевных чувств и воли.

Автор различает количественные и качественные проявления интеллектуальных расстройств. Им проведено разграничение врожденного и приобретенного слабоумия. До настоящего времени четко описанные С. С. Корсаковым количественные соотношения расстройств интеллектуальной деятельности (расстройств в количестве и напряженности идей, быстроте смены идей, связности идей, их дефектности, расстройств памяти и воображения) сохранили свою значимость; в немногих более поздних руководствах по психиатрии они так же подробно описаны.

Что касается соотношений качественных расстройств в интеллектуальной деятельности, то объединение в одну группу расстройств восприятия и бредовых идей, нетрадиционно. Вместе с тем существуют трудности однозначной квалификации галлюцинаций, как расстройств восприятия или как трасформированной мысли, результата воображения. Подчеркнем, что эта проблема до настоящего времени не имеет своего завершенного решения. С. С.Корсаков также рассмотрел проблему патогенеза галлюцинаций и обозначил роль исследования состояния органов чувств при распознавании галлюцинаций — «…необходимо у каждого галлюцинанта обстоятельно исследовать состояние органов чувств и степень чувствительности, отыскать поводы к раздражению чувствующих нервов и, если возможно, их устранить».

Автор также весьма подробно и обстоятельно рассмотрел происхождение ложных идей (десять вариантов развития бреда) и тем самым подчеркнул и определил различие источников их возникновения.

Также четко автор описал расстройства в сознании в виде «упадка сознания в различных степенях» (кома, сопор, обморок) и помрачения сознания (сноподобное, сумеречное, транс, болезненных аффектов), а также частичные расстройства сознания, одностороннее напряжение сознания и т. д. Он подробно описал ведущие признаки помрачения сознания, и это было сделано задолго до определения подобных признаков таким корифеем, как К. Ясперс.

Приведенная здесь «корсаковская» схема расстройств сознания, как видно, охватывает не только те состояния, которые относятся к нарушениям сознания в их современном понимании (условно количественные — выключения сознания и качественные нарушения — помрачения сознания), но и такие, отнесение которых сюда спорно, например болезненные аффекты.

Вместе с тем очень важно то, что автор наряду с первичными расстройствами сознания, обусловленными уменьшением интенсивности тех процессов, которые лежат в основе сознательной деятельности, рассмотрел и многие другие психические расстройства (ускоренное течение представлений, обманы чувств и ложные идеи) в контексте «запутанного» сознания, т. е. процессы вторичного характера.

Высокий уровень развития психиатрической науки в России до и во времена деятельности С. С. Корсакова был обеспечен трудами многих его соратников, учеников, врачей-психиатров. Достаточно кроме имени С. С. Корсакова назвать В. X. Кандинского и П. И. Ковалевского, чей вклад в мировую психиатрию общепризнан.

В психиатрических взглядах и работах С. С. Корсакова, наглядно представленных в этом издании, обращает на себя внимание его четкое понимание душевных болезней именно как телесных болезней и, в частности, что они по сути являются болезнями нервной системы.

Основой настоящего издания работ С. С. Корсакова и первой очень яркой из них является «ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ». Она полностью взята из учебника автора «Курс психиатрии» (1913) и составляет его одноименный раздел.

По своей сути «Общая психопатология» представляет собой уникальный пример сочетания обстоятельного изложения симптоматологии психических расстройств и концептуальности подхода. Эта работа позволяет не только судить о вполне сформировавшихся взглядах ее автора по целому ряду проблем общей психопатологии, но иллюстрирует тот факт, что формирование и развитие отечественной психиатрии шло весьма самобытным и нестандартным путем.

За основу в «Общей психопатологии» автор берет типические психопатические состояния — меланхолические, маниакальные, спутанности, помешательства, слабоумия и неуравновешенности, которые он с блеском описывает. Корсаков настаивает здесь на том, что их обозначение в качестве «психопатических» не только не случайно, но — главное — подчеркивает ту важнейшую закономерность, что болезненные расстройства психической деятельности являются болезнью личности. Эта позиция автора свидетельствует о его весьма прогрессивных представлениях о роли личности в происхождении психической патологии и о взаимосвязи личностных характеристик и болезни. Однако автор при рассмотрении этих типических состояний стремится подчеркнуть их универсальность независимо от формы душевной болезни. И это тоже показатель развитости и фундаментальности его научных представлений.

Приведенные им состояния в целом напоминают состояния, которые, в частности, В. Гризингер и другие авторы описывали в рамках концепции «единого психоза». Это безусловно закономерно, поскольку в XIX веке научная психиатрия, по крайней мере отечественная, развивалась с учетом достижений немецкой, французской и других основных психиатрических концепций.

В строгом смысле типические психопатические состояния, представленные С. С. Корсаковым, наиболее близки к описываемым ныне психопатологическим синдромам. Хотя в этом перечне такие состояния, как состояния спутанности или неуравновешенности, много шире того смысла, который обычно вкладывается в понятие синдрома как такового. Автор подчеркивал, что чаще всего мы как бы имеем дело с совокупностью симптомов, которые находятся между собой в определенных связях, говоря современным языком, коррелируют. Иными словами, он предвидел современную синдромологию.

Можно отнести и к организационной стороне медицинской помощи населению — к системе земской медицины.

Также важно, что отечественную психиатрию тех лет всегда отличала тесная связь с такой наукой, как физиология. Так, П. П. Малиновский еще в 1847 году писал, что «…нервная система есть самая важная… самая деятельная в человеческом организме… Нервною системою человек сообщается с внешним миром, (ею) передается наша мысль…».

Физиологическое направление в психиатрии развивалось повсеместно, как пример можно привести кафедры, руководимые И. М. Бакинским, И. П. Мержеевским. И безусловно — практикующими врачами-психиатрами. На это указывает тот факт, что В. X. Кандинский свою первую работу («Нервно-психический контагий и душевные эпидемии»; 1876) и последующие работы (К вопросу о невменяемости, 1890; О псевдогаллюцинациях, 1890) посвятил физиологическому обоснованию различных психических феноменов.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что именно преподавание психиатрии как предмета было начато И. Е. Дядьковским в 1831 г. в Московском университете, т. е. намного раньше, чем, даже в Петербурге: там И. М. Балинский официально получил приказ о преподавании психиатрии в 1867 г.

И. Е. Дядьковский разработал свою классификацию психических болезней и подчеркивал, что нет ни одной болезни без материальных явлений и изменений в системах или органах тела. С 1837 г. психиатрию в Московском университете преподавал проф. X. Г. Бунге, затем Н. С. Топоров, Г. И Соколянский и, конечно, А. Я. Кожевников (с 1869 г.). Так складывалась та основа, на которую и опирался Корсаков-ученый.

И, наконец, что весьма характерно, для отечественной психиатрии было несвойственно заимствование идей зарубежных психиатров. Напротив, профессор С. С. Корсаков критически оценивал позиции ряда зарубежных авторов, в частности Т. Мейнерта (в вопросе об аменции) и др. Он также критиковал В. Вундта за его понимание апперцепции, убедительно доказывая несостоятельность ассоциативно-психологического объяснения умственной деятельности микроцефалов, этого ведущего зарубежного исследователя. «Направляющую функцию ума», он,

В отличие от В. Вундта, не считал проявлением независимой силы духа, а утверждал, что она обусловлена физиологическими процессами в мозгу.

Таким образом, развитие отечественной психиатрии шло без отставания от развития мировой психиатрии. Так, посетив клинику Э. Крепелина в 1894 г. и познакомившись с ним лично, С. С. Корсаков отметил, что здесь, как и в Москве, придается основное значение общему состоянию больных, и диагностика должна быть подвергнута конструктивной критике при повторном обсуждении через 3—4 месяца.

На кафедре психиатрии, которую основал С. С. Корсаков, он, будучи зав. кафедрой, определил ведущие направления научной деятельности, которые стали основными и в его исследовательской и практической работе. В то счастливое для науки время эти два направления работы — исследовательское и практическое — были неразделимы. Каждый научный работник был блестящим практическим врачом, никто из ведущих ученых не спрашивал друг друга «…а зачем вы в свою статью вставили раздел о лечении?».

Развитие новых психиатрических идей естественным образом воплощалось как в практической, гак и в педагогической работе и разрабатывалось его талантливыми учениками (Н. Н. Баженовым, В. П. Сербским, С. А. Сухановым, П. Б. Ган-нушкиным, Т. А. Гейером и др.), имена которых и составляют ряд знаменитых отечественных ученых.

С. С. Корсакова по праву считают основателем Московской психиатрической школы.

Однако в его биографической литературе есть противоречивые характеристики истоков научных воззрений Корсакова как исследователя. Так, М. О. Гуревич отметил, что «Корсаков был самородком в настоящем смысле этого слова. Чью школу он прошел, чьим учеником он был как психиатр? Правда, он был учеником выдающегося невропатолога А. Я. Кожевникова. Это много значит… Но остается вопросом, у кого Корсаков учился психиатрии? До Корсакова научной психиатрии в Москве не было. Он был первым профессором психиатрии в Москве. В московских психиатрических больницах Корсаков также мог научиться немногому… Он в полной мере был самостоятелен, самобытен… Психиатрия Корсакова была плодом его творчества» . Иными словами М. О. Гуревич не видит корней и основ русской психиатрической науки, предлагает считать С. С. Корсакова самобытным, но «…вне эпохи, сам из себя».

И здесь для нас особо важно подчеркнуть, что развитие психиатрии в России в XIX веке шло собственным, оригинальным, чрезвычайно результативным путем.

Об этом свидетельствует собственно атмосфера научной деятельности в практических психиатрических учреждениях и в учебных заведениях России и Москвы того времени. Кроме того что С. С. Корсаков был лично знаком с физиологом И. М. Сеченовым, прекрасно знал его работы, он активно стремился их применять в психиатрии и в психологии. И это только один пример. Московский университет тогда был настоящим флагманом, где практически каждый профессор являлся основоположником отдельных направлений русской медицины: Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов, Н. Ф. Филатов, В. Ф. Снегирев, а также С. П. Боткин — автор неврогенной теории медицины. Таким образом, можно утверждать, что органическая связь отечественной психиатрии с общей медициной не прерывалась. Этот тезис

Об этом ученом много написано, но еще больше не написано. Его труды много раз постигала судьба трудов почти всех гениальных исследователей-практиков — забвение и непонимание их значения. Переиздание почти через 50 лет сборника его избранных трудов не просто назрело и является необходимым. Труды русских ученых мирового масштаба требуют к себе более пристального внимания специалистов, как уже практикующих, так и будущих — студентов и аспирантов.

Даже краткая биография Корсакова-психиатра, которую мы здесь приводим, вполне ясно показывает весь путь становления этой личности, столь значимой для отечественной и мировой науки. Детство С. С. Корсакова прошло в большом селе Центральной России — ныне город Гусь-Хрустальный, на стекольном заводе, где его отец был главным управляющим. После поступления на медицинский факультет Московского университета С. С. Корсаков кроме обязательных специальных дисциплин много внимания уделял проблемам философии и естествознания, которые в середине XIX века получили в России широкое развитие. Это было время, когда подъем революционно-демократических настроений в консервативно застывшем обществе

Журнал невролгии и психиатрии им. С. С. Корсакова.

Пробудил сознание и научную мысль, дав толчок грядущим коренным изменениям. К. А. Тимирязев так охарактеризовал ситуацию своего времени: «Не пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть, Менделеев и Цен-ковский скоротали бы свой век учителями в Симферополе и Ярославле, правовед Ковалевский был бы прокурором, юнкер Бекетов — эскадронным командиром, а сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам своего искусства…». Корсаков был героем своего времени.

Лечебную и научную работу в области психиатрии он начал в Преображенской больнице для душевнобольных (ныне Психиатрическая больница № 3 им. В. А. Гиляровского в Москве) в 1875 г. Это были первые шаги. Затем — прохождение ординатуры в клинике нервных болезней проф. А. Я. Кожевникова и возвращение в свою больницу в 1881 г., где он работает до 1888 г. Следует сказать, что в эти годы Преображенская больница была весьма авторитетным учреждением. Врачи этой больницы были не только знатоками в области практической психиатрии, но и специалистами-исследователями (А. У. Фрезе, С. И. Штейнберг и др.). Научная работа, которая там проводилась, помогла вырасти многим отечественным ученым.

На основании вышеизложенного мы приходим к следующему заключению:

1. Нельзя считать доказанным, что Т-в в июле и августе 1892 года страдал прогрессивным параличом помешанных; но есть полное основание предполагать, что у него существовало перерождение кровеносных сосудов головного мозга, отчего и произошел у него еще приблизительно в 1888 году неполный левосторонний паралич.

2. Не имея оснований считать доказанным, что у Т-ва в июле и августе 1892 года были очень резко выраженные признаки расстройства умственных способностей, появившиеся осенью того года, мы тем не менее считаем весьма вероятным, что уже в середине 1892 года и ранее у него были признаки болезненного легкомыслия, упадка рассудительности, воли и нравственного чувства.

3. Находясь в таком состоянии Т-в мог, однако, сам написать оспариваемые векселя и мог понимать значение векселя как денежного обязательства.

Т-ву для производства поджогов, а именно: получение страховой премии после первых пожаров, конечно, запомнилось Т-вым, а при развившемся в нем после удара упадке нравственного чувства и воли это воспоминание о выгодности пожара могло явиться побудительной причиной к производству поджога с целью поправления запутанных обстоятельств. Конечно, это только предположение, но и возможность его доказывает, что нельзя видеть в фактах существования прежних пожаров несомненного доказательства того, что он был всегда склонен к поджогам и что, следовательно, произведенные им в 1889 и 1890 годах поджоги нисколько не говорят за болезненный упадок нравственного чувства, развившегося именно в это время.

Таким образом, выясняется, что нельзя отрицать возможность предположения, что у Т-ва вскоре после удара развились некоторые ненормальные проявления душевной деятельности. Но они если и были, то в первое время выражались главным образом в легкомыслии, поверхности мышления, ослаблении нравственного чувства и воли. Эти явления с течением времени увеличивались, и осенью 1892 года явились такие признаки, которые обнаружили несомненное умственное расстройство Т-ва, пошедшее с того времени быстро вперед. Тогда, вероятно, родственникам Т-ва стало ясно, что и те странности, которые наблюдались у Т-ва в последние годы и которые, может быть, ранее и не считались проявлениями болезни, должны были быть причислены к начальным признакам душевного заболевания. Этим мы можем объяснить себе то, что в течение первых двух лет производства следствия о душевной болезни Т-ва вовсе не упоминалось, а потом, в марте 1893 года родственники почти единогласно свидетельствуют, что у него были значительные признаки ненормальности и ранее. Таким образом, в наиболее интересующее нас время, в июле и августе 1892 года, Т-в находился как раз накануне того, чтобы расстройство, проявлявшееся сначала в легкомыслии и аномалиях воли и нравственного чувства, перешло в более тяжелую форму болезни.

Однако мы не можем не отметить, что именно в этих письмах к судебному следователю проявляется и порядочное легкомыслие; в самом писании замечаются пропуски слогов и ошибки, правда, немногочисленные. Но во всяком случае каких-либо признаков того, что Т-в не мог в то время сознавать окружающее и правильно понимать свойство и значение вещей и поступков, в деле нет. Наоборот, из дела видно, что Т-в и в 1889 и 1890 году пользовался всеми правами хозяина в доме. Он самостоятельно вел имущественные дела, получал деньги с арендатора, распоряжался прислугой и прочим. Ввиду всего этого предварительное следствие по делу Т-ва было первоначально закончено в мае 1892 года, причем о его болезненном состоянии и вопроса никем не поднималось. Очень вероятно поэтому, что в это время, т. е. в первые годы производства следствия, у него не было резко бросающихся в глаза признаков умственного расстройства, но могли быть лишь небольшие изменения в психической деятельности, выражавшиеся в небольшом упадке памяти и сообразительности, в легкомыслии, упадке нравственного чувства и воли, — настолько небольшие, что окружающие не придавали его поступкам значения актов душевнобольного. Это видно и из того, что, по-видимому, и в производстве поджогов он играл роль подговорщика и его подговорам подчинилась его прислуга, впоследствии осужденная. Из показания свидетельницы У-ой, при которой совершался однажды Т-вым подговор к поджогу Аграфены М-вой, можно заключить, что никто из живших с Т-вым лиц и не думал в то время о том, что он умственно расстроен; иначе, конечно, и жена Т-ва отнеслась бы к его словам иначе, чем было на самом деле, да и вряд ли кухарка послушала бы заведомо безумного человека в таком деле, как поджог. Все это не опровергает возможности предположения, что все-таки и в то время Т-в был душевно болен. Очень нередко первые проявления психического расстройства, развивавшегося на почве артериосклероза, обнаруживаются не в таких признаках, которые бросаются всем в глаза, а в легкомыслии, упадке нравственного чувства и воли. Были ли такие признаки у Т-ва? Мы полагаем, что они были. Об этом свидетельствует и доктор М. И. Ч-ж, и сестры Т-ва; он сам пишет в своем письме к судебному следователю от 20 сентября 1890 года, что у него память слаба; наконец, как было сказано выше, в письмах его к следователю видно значительное легкомыслие; сам факт поджогов может указывать на падение нравственного чувства и ослабление высших проявлений воли. Однако мы не можем отрицать, что против признания у Т-ва существования признаков нравственного чувства и ослабления воли могут быть представлены и существенные возражения. Так, против признания у Т-ва упадка воли можно привести в качестве возражения то, что в самом производстве поджога не он был лицом пассивно повинующимся, а, наоборот, был подстрекателем; на заседании Московского окружного суда 18 февраля 1894 года при разбирательстве дела о поджоге, произведенном М-вой, защитой ее именно и проводилась эта мысль; в протоколе заседания записано, что защитник М-вой в своей речи старался доказать, что Т-в по своему положению, характеру и развитию мог иметь на М-ву влияние в такой степени, что исключалась для нее возможность противиться его желаниям (лист 303). Однако это не может служить убедительным возражением против предположения, что воля у Т-ва все-таки была ослаблена; из того, что Т-в был настойчив в исполнении того, что ему захотелось, не следует заключать, что волевые функции у него были сильны: настойчивые в исполнении своих прихотей больные, страдающие слабостью воли, могут быть в то же время игрушками в руках лиц, которым понятна их слабость.

Таким образом, явления умственного расстройства у Т-ва особенно сильно стали заметны осенью 1892 года, следовательно, вскоре после того времени, которое нас интересует в данной экспертизе. Но спрашивается, был ли он до осени 1892 года совершенно здоров в умственном отношении или нет? Мы знаем, что удар был у него еще в 1888 году, следовательно, физические признаки болезни появились уже тогда; спрашивается, были ли в то же время и (что особенно важно) в середине 1892 года какие-нибудь признаки душевного расстройства? Свидетели, родственники Т-ва, допрошенные уже много времени спустя после того, как болезнь его была констатирована врачами, показали, что в детстве он имел нервные припадки, что приблизительно в 1888 году перенес удар, после которого стали будто бы особенно замечаться признаки его психической ненормальности. По показанию зятя Т-ва, д-ра М. И. Ч-а, Т-в всегда отличался некоторыми странностями; в 1889 году у него, по словам М. И. Ч-а, сделался апоплексический удар, от которого Т-в, однако, оправился, так что свидетель не замечал у него ничего особенного с умственной стороны. Признаки ослабления умственных способностей стали, по словам свидетеля, заметны после возникновения дела о поджоге в 1890 году: Т-в стал равнодушен к делу и семье, иногда без всякой причины плакал и смеялся. По показаниям жены Т-ва, он лечился у профессора К-ва, страдал головокружениями.

Свидетели, видевшие Т-ва около этого времени, показывают (в Коммерческом суде) противоречиво. Так, свидетельница О-ая, знавшая Т-ва с 1891 года, говорит, что он был очень нер15 Общая психопатология вным, ночью посылал за покупками, ненормален, что у него была несвязная, заплетающая речь. Свидетельница С-ва, видавшая его в 1890, 1891 и 1892 годах, говорит, что он был точно пьяный, плохо владел ногами, не мог держать стакан, говорил несвязно, заговаривался, находился под влиянием матери. Свидетельница княгиня Т-ая в своем докладе Коммерческому суду от 19 февраля 1896 года указывает, что в 1888 году ненормальность Т-ва выражалась в том, что он предлагал ей застраховать имущество и сжечь; потом он был, как ребенок, с наклонностью к плаксивости. Другие свидетели, как Е-на, М-в и И-в, не находили в Т-в ничего психически ненормального. Указания врачей на ненормальность Т-ва относятся ко времени несколько более позднему, чем то, в которое написаны оспариваемые векселя. Векселя написаны — один 20 июля 1892 года, а другой 4 августа того же года, между тем как первое врачебное свидетельство о психическом расстройстве Т-ва выдано 21 октября 1892 года видевшим его около того времени в первый раз д-ром К-м. Д-р К-н, тоже заметивший признаки психического расстройства у Т-ва, дал свой отзыв 17 декабря 1892 года, а наблюдать Т-ва начал 30 октября 1892 года. Таким образом, для выяснения состояния умственных способностей Т-ва в средине 1892 года нам следует обратиться к разбору других данных. Эти данные имеются в следственном производстве по делу о поджогах, совершенных Т-вым в 1889 году и в 1890 году. Из этого производства видно, что Т-в привлекался к суду в качестве обвиняемого в подговоре своей прислуги к совершению поджогов с целью получения страховой премии. Кухарка Аграфена М-ва, сознавшаяся в поджогах, была приговором Московского окружного суда 18 февраля 1894 года признана виновной и приговорена к каторжным работам. Т-в же был при освидетельствовании его в заседании Окружного суда 30 апреля 1893 года признан совершившим преступление в припадке сумасшествия; его дело было прекращено, а сам он по 95 ст. Улож. о наказ, был помещен в Преображенскую больницу. К сожалению, мы не нашли в деле мотивированного заключения врача И. В. К-го и полицейских врачей JT-ва и П-го, участвовавших в качестве экспертов в распорядительном заседании суда, и потому нам недостаточно ясны те мотивы, по которым Т-в признан страдавшим сумасшествием во время совершения преступления, т. е. в 1889 и 1890 годах. Один из мотивов, о котором мы можем судить по показанию И. В. К-го, данному им в заседании Коммерческого суда 2 ноября 1895 года, был, вероятно, тот, что Т-в страдал уже с 1888 года прогрессивным параличом и что в этой болезни не бывает светлых промежутков, и потому он за все время начиная с 1888 года не мог сознательно относиться к совершаемым им актам. Но выше было выяснено, что мы не можем считать верным определение болезни Т-ва как прогрессивный паралич, а потому мы и не имеем основания делать того вывода, который могли делать эксперты, считавшие болезнь Т-ва именно за эту форму психического расстройства. Как было указано выше, эти эксперты установили, что Т-в страдал прогрессивным параличом с 1888 года, имели уже в самом этом обстоятельстве основание считать, что и в 1889 и 1890 годах умственные способности Т-ва были расстроены; мы же, сомневаясь в верности определения болезни Т-ва как прогрессивного паралича, не можем делать и вывода, который вытекал бы из такого определения. Для более точного определения состояния умственных способностей Т-ва в июле и августе 1892 года мы должны сами тщательно разобраться в том материале, который имеется в уголовном деле Т-ва.

То обстоятельство, что в окончательном выводе из сопоставлений свидетельских показаний с другими данными, имеющимися в деле, выясняется, что Т-в страдал «органическим слабоумием», а не «прогрессивным параличом помешанных», имеет очень большое значение. В самом деле, прогрессивный паралич есть такая болезнь, пс отношению к которой возможно с довольно большей определенностью высказаться о состоянии умственной деятельности больного в тот или другой период болезни. Так, например, если бы шла речь об определении состояния умственных способностей у больного, о котором достоверно известно, что прогрессивный паралич у него начался за 4 года до спорного момента, то следовало бы сказать, что обыкновенно через 4 года от начала болезни лица страдающие прогрессивным параличом представляют глубокие признаки упадка умственных способностей и не в состоянии распоряжаться своим имуществом. Совсем не то по отношению к душевному расстройству, обязанному своим происхождением перерождению кровеносных сосудов головного мозга. Очень часто наблюдается, что у больного, у которого существуют признаки перерождения сосудов мозга, долгое время, иногда много лет, болезнь обнаруживается лишь одними физическими признаками, каковы апоплексические инсульты, параличи конечностей, расстройство речи и т. п., а признаков собственно психического расстройства почти совсем не наблюдается. Очень нередко последнее и совсем не появляется до конца жизни больного, умершего от последствий перерождения мозговых сосудов, или появляется лишь под конец жизни; несомненно, однако, что бывают и такие случаи, где и при этой болезни психические симптомы выступают ранее физических или одновременно с ними, но это далеко не всегда.

Из всего этого вытекает, что если считать безусловно верным тот факт, что Н. Д. Т-в страдал в последний год своей жизни слабоумием, зависевшим от перерождения суставов, и что первые признаки болезни в форме удара явились у него еще в 1888 году, то из этого одного нельзя вывести, что он уже в средине 1892 года представлял признаки расстройства умственных способностей. Если бы было верно, что Т-в страдал прогрессивным параличом, то существование умственного расстройства можно было бы безусловно утверждать, а если, наоборот, вероятнее, что он страдал органическим слабоумием, то этого нельзя сказать без тщательного исследования всех обстоятельств, указывающих на то, в каком состоянии находилось состояние умственных способностей именно в то время, которое нас интересует.

На вопрос, поставленный нам на заседании Коммерческого суда 10 февраля 1897 года, а именно: 1) в каком состоянии умственных способностей находился Николай Дмитриевич Т-в во время выдачи им векселей в июле и августе 1892 года и 2) если он находился в состоянии расстройства умственных способностей, мог ли он написать оспариваемые векселя, — имеем честь ответить следующее.

Т-в несомненно страдал расстройством умственных способностей под конец своей жизни и 8 января 1894 года, будучи 54 лет, скончался от мозгового кровоизлияния в Преображенской больнице для душевнобольных, в которой находился с 4 июня 1893 года.

Какой формой умственного расстройства страдал Н. Д. Т-в, определить с точностью трудно. В деле есть указание на то, что несколько врачей считали его болезнь за прогрессивный паралич помешанных. Так определял болезнь Т-ва д-р К-н, наблюдавший его в тюремной больнице с 30 октября 1892 года по 4 декабря того же года; так же называл его болезнь д-р К-ий, выдавший свидетельство о болезни Т-ва 9 апреля 1893 года. Участвовавший в освидетельствовании Т-ва в Окружном суде доктор медицины И. В. К-ий в своем показании, данном на заседании Коммерческого суда 2 ноября 1895 года, говорит очень определенно, что Т-в страдал прогрессивным параличом помешанных и что эта болезнь началась у него с 1888 года. Однако далеко не все врачи, наблюдавшие Т-ва, диагностировали его болезнь как прогрессивный паралич. Сам д-р К-ий в своем свидетельстве, выданном 21 октября 1892 года, говорит об изменениях кровеносных сосудов (артериосклероз, от которого у Т-ва за 4 года до времени выдачи свидетельства сделался левосторонний паралич), о головокружениях с затемнением сознания и афазией, о параличах вследствие неврастении, о навязчивых представлениях, о болезненных побуждениях, но ни одним словом не упоминает о прогрессивном параличе. Далее, в скорбном листе Преображенской больницы болезнь Т-ва определена не как прогрессивный паралич помешанных, а как «dementia cum paralysi sub arteriosclerose». В отношении главного врача Преображенской больницы, подписанном д-ром А. И. М-м (от 24 июля 1893 года), сказано, что Т-в страдал органическим слабоумием («dementia organica»). Таким образом, в Преображенской больнице болезнь Т-ва определялась не как прогрессивный паралич, а как другая форма. Это обстоятельство имеет весьма большое значение ввиду того, что именно в Преображенской больнице имелась возможность тщательно исследовать появления болезни Т-ва; а если специалисты, более полугода наблюдавшие Т-ва в этой больнице, не имели возможности поставить диагностику прогрессивного паралича, а сочли необходимым назвать болезнь иначе, то это значит, что болезнь Т-ва резко отличалась от обычной картины прогрессивного паралича помешанных. Это тем более заслуживает внимания, что из врачей, ставивших диагностику прогрессивного паралича, большинство не имело возможности долго наблюдать Т-ва. Так, д-р К-ий видел его всего 2 раза, другой врач, Кр-ий, — тоже не более двух раз и только д-р К-н наблюдал его довольно продолжительное время. Таким образом, мы не можем считать установленным, что Т-в страдал именно прогрессивным параличом. Наоборот, и мнение врачей Преображенской больницы, и тщательный разбор симптомов, описанных в скорбных листах, веденных как в тюремной больнице (д-ром К-ным), так и в Преображенской больнице, заставляют считать, что он страдал той формой расстройства умственных способностей, которая обусловливается изменением кровеносных сосудов головного мозга (артериосклерозом). В пользу этого говорит и первое свидетельство д-ра И. В. К-го, и его указание на то, что болезнь Т-ва началась с апоплексического удара, бывшего в 1888 году и оставившего после себя неполный паралич левой стороны тела. Такое начало бывает особенно часто при тех формах, которые происходят от перерождения сосудов головного мозга.

1) Виктор Николаевич Т-в в феврале 1889 года страдал прогрессивным параличем помешанных;

2) Болезнь Т-ва выражалась в то время как признаками расстройства физических отправлений нервной системы, так и признаками расстройства психической деятельности;

3) Хотя Т-в в первые 8 месяцев 1889 года и занимался своими служебными делами и мог, по крайней мере, иногда производить несложные расчеты, но я полагаю, что вполне сознательно относиться ко всем делам своим он в это время не мог, и его в это время нельзя было назвать находящимся в здравом уме; при составлении духовного завещания он хотя и сознавал свойство совершаемого им акта и главную цель, т. е. назначение большей части своего состояния на дела благотворения, а также и назначение определенной суммы родственнице Ш-вой и ее детям, но не мог по болезни сознавать отчетливо всех подробностей своего распоряжения.

Точно так же я считаю нужным указать, что и в записке, представляющей расчет стоимости купонов, на которой значится «мая 23 1889 г.», существует ошибка. Так, стоимость 10 купонов по 2 р. 5 к. отмечена в 22 р. 5 к., 31 купона по 2 р. 5 к. показана также неверно, причем нельзя разобрать, написано ли 85 р. 5 к. или 65 р. 5 к.

Такого рода ошибки, как показывает внимательное рассмотрение счетов Т-ва за другие годы, не свойственны были ему в здоровом состоянии и с большей степенью вероятности должны быть приписаны болезни.

Обращаясь к самому завещанию, я не могу не отметить, что и оно в совокупности со всеми приведенными данными может в некоторой степени свидетельствовать об упадке умственных сил Т-ва.

Так, самая существенная часть в завещании выражена так: «все принадлежащее мне движимое и недвижимое имение, в чем бы оно не заключалось и где бы не находилось, завещаю я на дела благотворения, как-то: на устройство больниц, богаделен, приютов для детей, постройку церквей и больницы для душевнобольных согласно словесным указаниям, данным моим душеприказчикам в безотчетное их, душеприказчиков моих, распоряжение». Если сравнить эти слова с распоряжениями, сделанными Т-вым в завещании 1885 года, то можно видеть, что хотя общий характер решения пожертвовать большую часть своего состояния на дела благотворительности в обоих завещаниях сохраняется, что свидетельствует о том, что желание пожертвовать свое имущество на дела благотворения составляло действительно выражение воли Т-ва, но формулировка этого решения в 1889 году не указывает на существование прежней силы ума, а для лиц, знакомых хорошо с характерными особенностями психического склада параличных больных, упоминовение во множественном о больницах, богодельнях, приютах и церквах напоминает свойственное параличным легкомыслие и наклонность к употреблению множественных чисел.

Нельзя не прибавить к этому, что в подписи к этому проекту замечаются, как уже было высказано, резкие признаки расстройства акта писания, наблюдаемого при прогрессивном параличе помешанных. Сам проект завещания написан не рукой Т-ва, а, как видно из представленного производства нотариуса Б-на за февраль 1889 года, рукой одного из лиц, часто пишущих деловые акты, и, следовательно, не может служить указанием на то, что Т-в в это время мог сам составить сложную деловую бумагу.

То обстоятельство, что некоторые другие свидетели не замечали в последующие месяцы умственного расстройства у Т-ва и некоторые даже указывали с положительностью, что он делал правильные замечания (Н-ий, К-в), занимался правильно делами (С-ий, С-в, Ш-ва) и рассуждал вполне здраво, может быть объяснено, во-первых, тем, что, как я уже высказал, распознавание душевной болезни для не врачей и даже для врачей, не обращающих на это специального внимания, довольно трудно, и, во-вторых, тем, что при прогрессивном параличе, даже при резко выраженном слабоумии, больные могут иногда делать по памяти и отдельные верные суждения, и правильно производить несложные денежные операции, и, в-третьих, тем, что возможно предположить, что после сравнительно резко выраженной вспышки психического расстройства, констатированной в январе 1889 г., в психической сфере наступило некоторое улучшение — так называемая ремиссия; но если и была такая ремиссия, все-таки, если симптомы психического расстройства были резко выражены в январе, следует думать, что, хотя, может быть, и в меньшей степени, оно было и в начале февраля, и в последующие месяцы 1889 года, и, наконец, в последние месяцы 1889 года сделалось очевидным и для не врачей.

То обстоятельство, что в течение нескольких месяцев 1889 года Т-в, как удостоверяют свидетели и представленные документы, мог посещать и заседания думы, и больницу в качестве должностного лица и не проявлять при этом заметных для всех признаков умственного расстройства, нисколько не противоречит предположению, что в это время у Т-ва были все-таки признаки слабоумия, свойственные прогрессивному параличу, так как ежедневный опыт показывает, что часто даже при резко выраженном слабоумии некоторые параличные исполняют довольно правильно несложные привычные обязанности и высказывают отдельные правильные суждения.

Предположение, вытекающее из показаний врача К-ва и Ф-на и заключающееся в том, что в январе 1889 года Т-в представлял признаки резко выраженного психического расстройства, что и в последующие месяцы уже были явления слабоумия, свойственного прогрессивному параличу помешанных, подтверждается и рассмотрением записных книжек и записок, представленных по делу, а также и проекта оспариваемого завещания.

В записной книжке, в которой Т-в вел счет своему имуществу и по которому видно, что он имел привычку довольно часто подводить итог своим капиталам, видно, что последний счет он производил 20 ноября 1888 года. Так как перед этим счет производился в августе 1888 г., а перед этим 11 июля 1888 г. и 26 января 1888 г., 1 декабря 1887 г., то отсутствие какого-либо расчета за 1889 год в связи со всем тем, что было высказано выше о существовании в это время прогрессивного паралича, естественно, наводит на предположение, что это могло зависеть и от того, что в это время Т-в уже не мог по болезни сводить такого сложного счета, какой нужен был для подведения итога его имущественного состояния.

Заключение, что Т-в в течение всего 1889 года, не исключая следовательно, и начальных месяцев, страдал прогрессивным параличем, не может быть, по моему мнению, опровергнуто показаниями свидетелей П-го, Т-вой, С-ва, О-ва, К-ва, С-го, Ш-ва и П-ва, находивших его в это время здоровым, потому что определение душевной болезни для не врачей представляет большие затруднения. Даже показание врача д-ра медицины Н-го не может служить опровержением, потому что из показания этого свидетеля видно, что Т-в бывал в больнице, где служит д-р Н-кий, «изредка», и свидетель мало его наблюдал и болезни не выяснил, а потому он, по моему мнению, и мог не заметить признаков болезни, хотя она в то время и существовала. Это доказывается и тем, что, по показанию Н-го, он заметил у Т-ва в октябре 1889 года лишь «какую-то странность», тогда как в это время можно было уже сделать вполне точную диагностику болезни, как это следует заключить из показания В. К. Р-а.

К этому нужно прибавить, что больные, страдающие прогрессивным параличом, представляют вообще довольно значительные колебания в интенсивности признаков, которыми обнаруживается болезнь, а это обстоятельство нередко препятствует даже врачу заметить признаки несомненно существующей болезни, если он видит больного в относительно хорошие периоды.

2) Установивши таким образом, что Т-в в феврале 1889 г. страдал прогрессивным параличом помешанных, и поставляя на вид, что эта болезнь заключается в сочетании расстройств физических отправлений нервной системы с расстройством психической деятельности, я должен решить вопрос, были ли в феврале 1889 года у Т-ва довольно резко выраженные психические изменения, и если они были, то были ли таковы, что Т-в был лишен способности сознательно распоряжаться имущественными делами и сознательно составить духовное завещание.

Для решения этого вопроса чрезвычайно важны показания свиделелей — врачей гг. К-ва и Ф-на. Свидетель К-в, описывая симптомы, которые он наблюдал у Т-ва в январе 1889 года, показывает, что Т-в «говорил несвязно», в памяти своей перепутывал обстоятельства давно прошедшие с только что совершившимися; «он сделался слезливым»; у него замечались изменчивость настроения духа и несвойственное ему отношение к расходованию денег — все эти признаки суть довольно характерные признаки психических аномалий, наблюдаемых при прогрессивном параличе. Свидетель Ф-н показал, что 18 января, в то время когда Т-в был у него для совета по поводу страдания уха и носа, он произвел на него странное впечатление своим фантастическим рассказом о том, как он собирается в Америку, и для него ничего не значит бросить на это путешествие тысяч 400 или 500, что, между прочим, и заставило свидетеля просить Т-ва в следующий раз привезти ему записку от пользующего врача. Эту записку Т-в привез Ф-ну 24 января, и в ней значилось, что он страдает прогрессивным параличом.

На вопрос, поставленный мне в заседании суда 27 января 1893 года: мог ли Виктор Николаевич Т-в в феврале 1889 г. по состоянию своих умственных способностей, как выяснилось из свидетельски&локазаний и из представленных по делу записки и записных книжек Т-ва, сознательно распоряжаться своими имущественными делами и сознательно составить духовное завещание, имею честь ответить следующее: 1) Я полагаю, что в феврале 1889 года Виктор Николаевич Т-в страдал болезнью, известной под названием прогрессивного паралича помешанных (paralysis generalis progressiva alienorum).

Это мнение мое основывается на следующих данных:

А) Многими свидетельскими показаниями установлено, что в последние месяцы своей жизни Т-в страдал несомненным умственным расстройством.

Б) Точное определение формы психической болезни, которой страдал Т-в, становится возможным на основании свидетельских показаний врачей гг. К-ва, Р-а и Ф-на, а также на основании особенностей, замечаемых в различных записях.

Свидетель врач г. К-в показал, что уже в январе 1889 года он находил у Т-ва признаки прогрессивного паралича помешанных, и полагает, что эта болезнь началась у Т-ва, по меньшей мере, года за два ранее. Признаки, которые описывает доктор К-в как наблюдавшиеся им у Т-ва, вполне соответствуют тем признакам, которыми обыкновенно выражается прогрессивный паралич, и не возбуждают сомнения в правильности его диагностики.

Что эта диагностика была поставлена д-ром К-вым действительно в январе 1889 года, подтверждается показанием свидетеля д-ра Ф-на, который показал, что он получил 24 января 1889 года от врача, лечившего Т-ва, т. е. вероятно, от д-ра К-ва, записку, в которой значилось, что Т-в страдает прогрессивным параличом и расширением сердца. Что доктор К-в не ошибся в своей диагностике, сделанной в январе 1889 года, доказывается показанием доктора В. К. Р-а, который видел Т-ва несколько раз, хотя время первого осмотра Т-ва д-р Р-в не помнит, но время второго осмотра точно определено; оно соответствует 30 сентября 1889 г., и в это время д-р Р-в определил у Т-ва существование прогрессивного паралича, степень которого, как показывает свидетель, вероятно, была еще не особенно сильная, во всяком случае, не последняя. В правильности же диагностики д-ра Р-а не сомневаюсь ввиду очень высокого авторитета свидетеля как невропатолога, тем более что д-р Р-в подтвердил свою диагностику представленной им запиской Т-ва, написанной 30 сентября 1889 года, которая носит характерные черты расстройства почерка, наблюдаемого при прогрессивном параличе.

То обстоятельство, что в феврале 1889 года у Т-ва были уже признаки прогрессивного паралича помешанных, доказывается и тем, что в документах, приложенных к делу, в записях, сделанных рукой Т-ва и относящихся к первой половине 1889 года, можно отметить характерные особенности расстройства акта писания, наблюдаемого при прогрессивном параличе. Так, в подписи проекта к завещанию (см проект писан на Т-м) замечаются характерные изменения в почерке (например, буква К в слове «праекту») и характерный пропуск букв (в слове согласн). Почерк Т-ва в 1889 г. вообще значительно отличается от почерка, которым он писал за несколько лет ранее, и, по-видимому, с прогрессивным ходом болезни все более и более изменялся; особенно плохо стал писать Т-в с сентября 1889 г., но признаки расстройства письма заметны и в записях, относящихся к апрелю, февралю и январю 1889 года и даже к 1888 году.

5-й вопрос. Если П. И. М-ва не была в период составления завещания слабоумной и не была лишена воли, то не было ли враждебное отношение ее к сыну и мужу, выразившееся в духовном завещании, само по себе болезненным явлением? Поводом к этому вопросу служит то, что, как показывает наблюдение, у пьяниц нередко бывают враждебные отношения к определенным личностям, чаще всего под влиянием бредовых идей. Намек же на возможность аналогичного явления у М-вой существует в том, что 1) она в одной записке, о которой нам известно из отчета по делу игуменьи Митрофании (см. стр. 302), просила избавить ее от злодеев, а подобное выражение нередко употребляется лицами, страдающими идеями преследования, 2) что на стр. 78 есть указание, что М-ва боится возвращаться домой, чтобы ее не убили или не дали бы отравы, и 3) что М-ва ревновала жену сына к своему мужу, а бред ревности нередко бывает болезненным симптомом у пьяниц. Однако эти намеки сами по себе решительно не доказывают, что у М-вой были бредовые идеи преследования, а только заставляют нас поставить себе вопрос о их значении и искать ответа на него в документах и свидетельских показаниях. В них же мы решительно не находим никаких указаний на то, чтобы у М-вой были бредовые идеи преследования. Само употребление слова «злодеи» М-ва, как видно из отчета по делу игуменьи Митрофании (стр. 301 обор.), объяснила не так, как она, по всей вероятности, объяснила бы, если бы у нее были действительно болезненные идеи преследования; затем из того же отчета видно, что М-ва, давая свои показания об отношениях к мужу и сыну, употребляет не те термины, которые, по всей вероятности, употребляла бы, если бы у нее действительно были болезненные идеи преследования. Наконец, ни один из свидетелей не дал показаний, из которых можно было бы заметить, что отношение ее к мужу и сыну было обусловлено болезненно-враждебным чувством. Свидетель Н. В. С-в, которому был прямо поставлен вопрос, не было ли основания предполагать, что враждебные отзывы о муже и сыне, которые он слышал от М-вой, были результатом бредовых идей, ответил, что он этого не предполагает, а что, напротив, у М-вой были фактические основания для недружелюбного отношения к мужу и сыну.

1-й вопрос. Не стоит ли признание М-вой, способной сознательно относиться к своим распоряжениям, в противоречии с тем, что из дела, особенно из дела игуменьи Митрофании, очевидно, что М-ва в известный период своей жизни распоряжалась своим имуществом неправильно, подписывала важные документы, не отдавая себе вполне отчета в их значении? Заключение о правоспособности М-вой в 1878 году не стоит в противоречии с этим, потому что в то время, когда М-ва находилась под влиянием игуменьи Митрофании, она продолжала злоупотреблять спиртными напитками, а именно влиянием пьянства объясняется неправильность поведения ее в это время. Коль скоро пьянство прекратилось, прекратилось и неправильное поведение. На это указывает свидетель г. Ж-в, а свидетель г. В-ц показывает, что М-ва сама сознавала это, приписывая влиянию «рюмочки» то, что она подписывала важные документы, не отдавая себе в них отчета.

2-й вопрос. Если М-ва долго и сильно злоупотребляла спиртными напитками, то продолжительное пьянство не должно ли было оставить в организме М-вой таких изменений, которые обусловливали бы то, что и в последующий период трезвой жизни М-ва не могла сознательно распоряжаться своим имуществом?

Сколько времени продолжалось пьянство М-вой, в точности неизвестно, но из прошения мужа ее В. А. М-ва, весьма вероятно, что пьянство началось с 1866 года, а прервалось оно в 1874 году; спрашивается, всегда ли пьянство, продолжающееся восемь лет при таком образе жизни, который вела М-ва, ведет к тому, что и по прекращении пьянства остается слабоумие, делающее человека неправоспособным? Наблюдения показывают, что этого может и не быть, так как бывает и более долгое злоупотребление спиртными напитками, не влекущее за собой постоянную потерю правоспособности.

3-й вопрос. Нет ли указаний на то, что как само пьянство М-вой обусловливалось психопатическими свойствами ее организма, так и в период трезвой жизни у нее оставались некоторые из этих психопатических свойств: и именно, не оставалась ли и в трезвый период болезненная слабость воли, которая делала бы М-ву способной подчиняться всякому влиянию? Указаний на это в деле нет. Напротив, свидетель П-в, знавший семью М-вой, говорит, что в семье не было расположения к пьянству. Свидетель г. Ж-в показал, что воля М-вой не представляла признаков расстройства. Из показаний других свидетелей также видно, что в период трезвой жизни М-ва не представляла признаков болезненной слабости воли; само то обстоятельство, что М-ва под влиянием желания освободиться от опеки могла прекратить пьянство, указывает на довольно значительную волю.

Из этого ясно, что завещание, составленное в 1878 году, было написано в период трезвой жизни М-вой. А потому мы и должны определить, не было ли в это время у М-вой умственного расстройства.

Свидетели, видевшие М-ву в этот период, удостоверяют, что М-ва в это время была женщина расчетливая, очень осмотрительно относившаяся к своим делам, и особенно к подписанию документов, требовавшая от своих поверенных обстоятельного отчета о состоянии дел. Она была способна вести свои денежные дела, что особенно видно из показаний свидетеля П-ова, который, будучи опекуном М-вой с 1875 года и считая ее вполне способной управлять своим имуществом, предоставил ей самой распоряжаться делами, и в результате хозяйствования П. И. М-вой было значительное сбережение. Свидетель П-ов говорит, что она была женщина хитрая, «себе на уме». Она, по указанию свидетелей, обладала хорошей памятью, так что помнила срок платежей своих многочисленных арендаторов и напоминала об этих сроках своим поверенным. Все свидетели удостоверяют, что М-ва не представляла в это время ничего, что заставляло бы подозревать у нее умственное расстройство; некоторые оригинальности в ее разговоре и костюме, хотя и были, но не переходили нормальных границ.

Таким образом, из показаний всех допрошенных на суде свидетелей следует, что поведение М-вой и отношение ее к делам в период, соответствующий времени составления духовного завещания, не представляли никаких признаков умственного расстройства.

Рассматривая представленные нам документы, мы и в них не находим никаких признаков, которые бы указывали на расстройство умственных способностей М-вой в этот период. Между прочим, и в проекте завещания, а также в самом завещании мы не нашли ничего, что указывало бы на отсутствие здравого смысла у М-вой; почерк ее на завещании также не представляет признаков, по которым можно было бы подозревать, что у нее существует умственное расстройство.

Таким образом, документы и свидетельские показания, касающиеся рассматриваемого периода, не указывают на то, что М-ва в это время страдала умственным расстройством, и заставляют заключить, что она в это время могла сознательно распоряжаться своим имуществом.

Изучив обстоятельства на основании документов, представленных нам на рассмотрение, а также внимательно выслушав свидетельские показания, данные на заседании суда 20 мая 1889 года, мы пришли к следующему единогласному заключению:

1) Нет достаточных оснований считать, что М-ва в момент составления духовного завещания в 1878 году была не в здравом уме и твердой памяти, а потому 2) с большей вероятностью следует признать, что она в то время могла сознательно распоряжаться своим имуществом. Это заключение наше основывается на следующих соображениях.

Из представленных нам документов и свидетельских показаний ясно видно, что поступки и всё внешнее проявление личности П. И. М-вой представляются в различные периоды ее жизни весьма различными.

На основании документов можно считать доказанным, что в период наложения опеки, следовательно, в 1870 году, а также и еще ранее М-ва предавалась пьянству и вела несвойственный ее положению образ жизни, представляла признаки слабости воли, легковерно подчинялась чужому влиянию и подписывала важные документы, не отдавая себе надлежащего отчета в их значении. Но затем, вероятно, с 1874 года в продолжение шести или семи лет, т. е. по крайней мере до начала 1880 года, М-ва не пила и поведение ее было совершенно иное. Затем, однако, в последние годы жизни она опять пила и, как показывают свидетели, допрошенные по делу о расследовании причин смерти М-вой, пила запоем с некоторыми промежутками; в это время она опять стала вести не соответствующий ее положению образ жизни.

Прежде всего нам следует определить, в какой из этих периодов подписано духовное завещание. Первый период, период пьянства, окончился, по-видимому, в 1874 году. На это есть указание в документах, касающихся снятия опеки с М-вой, а также и в показании свидетеля г-на Ж-ва, который говорит, что во время процесса игуменьи Митрофании М-ва не придавалась пьянству. Таким образом, период трезвой жизни М-вой начался, по всей вероятности, с 1874 года. Долго ли он продолжался, в точности определить нельзя, но можно считать доказанным, что он продолжался, по крайней мере, до начала восьмидесятых годов.

Это видно и из показаний свидетелей, допрошенных по поводу расследования о причинах смерти М-вой, именно кухарки Аксиньи И-вой и управляющего Михаила Ефимова Н-ва, которые указывали, что М-ва в продолжение шести или семи лет после процесса игуменьи Митрофании совсем не пила. Это же подтверждается и из показаний свидетелей, допрошенных на суде и видавших М-ву. Так, свидетель Ж-в видел П. И. М-ву во время процесса игуменьи Митрофании, свидетель П-в, бывший опекун М-й, в продолжение двух лет после этого процесса, свидетели г. В-ц, Г-н и К-в также в конце 70-х годов и, наконец, свидетель П. В. С-в, видевший ее в 1879 и 1880 годах. Все они одинаково показывают, что ни разу не видели М-ву пьяной, а некоторые из этих свидетелей видели М-ву очень часто и бывали у нее в доме как близкие люди. Таким образом, нужно считать достоверным, что в течение шести-семи лет, начиная от 1874 года и до 1880 года, М-ва вела жизнь трезвую. Опровержения этого заключения в деле нет; правда, есть два документа, по-видимому, противоречащие этому, но только, по-видимому, которые должны на несколько времени остановить наше внимание. Первый из них — прошение мужа умершей М-вой В. А. М-ва о том, чтобы произведено было расследование причин смерти П. И. М-вой. В этом прошении он упоминает, что жена его с 1866 года «переносила частые запои и непрерывное пьянство». Однако в этом прошении указание на непрерывность пьянства сделано лишь мимоходом и в такой форме, что нельзя заключить, чтобы Василию Алексеевичу М-ву было доподлинно известно, что жена его совсем не прекращала пьянства. Другой документ есть постановление выборных купеческого общества в 1876 г. В этом постановлении выборные высказывают мнение, что не находят возможным снять опеку с М-вой, опеку, наложенную за нетрезвую и развратную жизнь. Но при этом из постановления ясно, что выборные составили свое заключение не потому, что не верили, что М-ва перестала пить и не пьет более года, но потому, что находили этот срок слишком коротким.

Способность к работе Н-ва под влиянием болезни очень уменьшилась; ее нужно считать утраченной совсем, если признать Н-ва страдающим прогрессивным параличом и очень уменьшенной, если считать H-ia страдающим травматическим неврозом. Определить точйо степень уменьшения работоспособности Н-ва в последнем неимением достаточных данных.

Разбирая для решения этого вопроса влияние всех тех изменений, которые мы констатировали у Н-ва, мы должны прежде всего указать, что те изменения в костях, которые суть непосредственные следствия переломов и ушибов, не имеют большого значения на работоспособность Н-ва. Если бы у него были только эти остатки железнодорожного крушения, то, конечно, не было бы сомнения, что он может добывать своим трудом средства к жизни. Хотя следы переломов и оказывают некоторое влияние на способность к передвижению и боли, как остатки ушибов, может быть, тоже несколько ограничивают способность Н-ва к труду, но нет сомнения, что на ту деятельность, которую занимался Н-в, эти расстройства влияли бы очень мало. Его работа была главным образом умственная, и он мог бы продолжать ее почти так же, как прежде. Почти то же можно сказать о тех расстройствах в полости груди, которые были у Н-ва как непосредственное следствие перелома ребер; у него был плеврит, и очень вероятно, что остатки его в виде срощений плевры существуют и теперь; это, конечно, может несколько влиять на дыхание больного, может делать для него более затруднительным хождение по высоким лестницам, поднимание тяжестей и пр., но это не лишает Н-ва возможности заведовать делом в качестве руководителя, т. е. продолжать прежнюю работу.

Совсем другое заключение должны мы дать, обсуждая значение расстройств в области нервной системы. Расстройство внимания, расстройство памяти, чрезвычайная утомляемость, являющаяся особенно после умственных занятий, целый ряд субъективных явлений, расстраивающих самочувствие, — все это должно очень сильно влиять на способность Н-ва к труду. Что эта способность очень значительно уменьшена, в этом не может быть сомнения; но вопрос о том, совсем ли потеряна способность к труду или нет, — решить в данном случае очень трудно. Для решения этого вопроса особенно важно было бы для экспертов наблюдать Н-ва изо дня в день при разнообразных условиях жизни, но этого в данном случае не было. Правда, вместо личного наблюдения мы имеем заменяющее его наблюдение в лечебнице д-ра С. Из этого наблюдения видно, что утомление у Н-ва развивается очень быстро, он устает при разговоре, устает от игры в карты, и при этом усталость у него обнаруживается появлением растерянности, плохой сообразительности. При таких условиях, конечно, трудно заведовать большим делом и вряд ли можно считать Н-ва способным продолжать прежнее его занятие. Совсем ли, однако, он неспособен добывать себе средства к существованию?

На этот вопрос можно ответить, лишь принимая во внимание сделанную ранее диагностику болезни Н-ва. Мы пришли к выводу, что диагностика колеблется между травматическим неврозом и прогрессивным параличом помешанных. Если действительно у Н-ва существует прогрессивный паралич, то его следует считать вполне утратившим способность быть работником, так как болезнь эта должна постепенно развиваться и не дает надежды на выздоровление. Если же у Н-ва существует травматический невроз, то дело стоит несколько иначе. Хотя травматический невроз очень нередко бывает болезнью неизлечимой и прогрессивно развивающейся, но это далеко не всегда; нередко приходится наблюдать и значительное улучшение в состоянии здоровья больных, страдающих этой болезнью. Кроме того, и способность к работе при травматическом неврозе не всегда утрачивается совершенно. Многое зависит от степени болезни и от качества работы, условий ее и пр. По тем данным, которыми мы располагаем, мы не можем решить окончательно, может ли Н-в продолжать свои занятия при винокуренном заводе и складе своего дяди или он может взять на себя в этом деле такую часть занятий, которая не требовала бы значительного напряжения внимания, не утомляла бы. Мысль наша может быть выражена яснее, если представить, что потерпевший Н-в был бы сам хозяином дела, которое он вел до сих пор. При этом условии Н-в и при том расстройстве здоровья, которое отмечается у него теперь (если это травматический невроз, а не прогрессивный паралич), мог бы продолжать до известной степени следить за ходом дела и надзор с его стороны нельзя было бы считать бесполезным для дела; он был бы, вероятно, полезен и, следовательно, мог бы быть соответствующим образом оценен и по денежной оценке. Совсем иное дело, если в потерпевшем Н-ве хозяин его нуждается только как в заурядном работнике, который должен обязательно изо дня в день более 10 часов проводить за делом, требующим напряжения умственных сил. К такому делу Н-в в настоящее время решительно неспособен вследствие расстройства своего здоровья.

Таковы данные для суждения о том, был ли у Н-ва сифилис или нет. По-видимому, нет сомнения, что первичная язва у Н-ва была, но были ли явления общего сифилиса, конституциональная — неизвестно. Одним из фактов, говорящих за существование сифилиса, служит то, что такой опытный специалист, как профессор Т-ий, назначил больному лечение ртутными втираниями, а это делается обыкновенно только тогда, когда налицо признаки, заставляющие с большой степенью вероятности заключить о существовании сифилиса.

Итак, вполне достоверных данных о том, что у Н-ва был сифилис, мы не имеем; но вероятность этого довольно большая, а так как сифилис, как было сказано выше, есть одна из самых важных и частых причин прогрессивного паралича помешанных, то следует признать, что если у Н-ва действительно развивается прогрессивный паралич, то есть вероятность поставить болезнь, которой он страдает, в зависимость от сифилиса.

Спрашивается, однако, могло ли в этом случае иметь значение то повреждение, которое получил Н-в на железной дороге 26 октября 1894 года? Несомненно — да. Сифилис, даже в тех случаях, когда зависимость от него прогрессивного паралича несомненна, обыкновенно является не единственной производящей причиной этой болезни; рядом с ним мы почти всегда находим и влияние других причин, как-то: утомления, неправильной жизни, моральных потрясений и проч.; и, конечно, то резкое потрясение всего организма, которое произошло при железнодорожном крушении, могло дать и у Н-ва толчок к развитию болезни, к которой он, может быть, и был расположен под влиянием другой причины, но которая без этого потрясения могла и не развиться или развилась бы позднее.

Таким образом, в окончательном выводе о причинах расстройства нервной системы у Н-ва мы должны высказаться так: если у Н-ва существует травматический невроз, то он зависит исключительно от железнодорожного крушения; если же у него начинается прогрессивный паралич, то несчастье на железной дороге имеет значение не исключительной причины, а, вероятно, стоит на втором плане.

Таким образом, в окончательном выводе относительно определения свойства нервной болезни Н-ва мы должны высказаться, что диагностика должна колебаться между предположением травматического невроза и предположением начинающегося прогрессивного паралича; не имея прочных оснований для категорического ответа на вопрос, какая же из этих болезней существует у Н-ва, мы на основании впечатления от единичного личного осмотра склоняемся больше к тому, что пока еще у Н-ва нет тех признаков, которые особенно характерны для прогрессивного паралича помешанных. Но возможно, что эти признаки, не существующие еще теперь, появятся при дальнейшем усилении болезни. Вообще в случаях, подобных разбираемому, иногда и само подробное клиническое наблюдение не дает возможности сделать точное распознавание, и лишь время, дающее возможность наблюдать постепенное развитие болезни в течение месяцев, а иногда и лет, показывает, что болезнь, не поддававшаяся точному определению в раннем периоде, окажется действительно прогрессивным параличем помешанных.

Не имея возможности дать категорический ответ на вопрос о форме болезни, которой страдает Н-в, мы не можем ответить вполне категорично и на вопрос о причинах, вызвавших эту болезнь. Во всяком случае, есть полное основание предполагать зависимость болезни Н-ва от железнодорожного крушения. Эта зависимость, однако, должна оцениваться в совершенно различной степени, смотря по тому, окажется ли у Н-ва травматический невроз или прогрессивный паралич помешанных. Если окажется, что Н-в страдает травматическим неврозом, то следует признать, что это зависит исключительно от несчастия, случившегося на железной дороге. Если же мы имеем дело с прогрессивным параличом, то влияние железнодорожного крушения уже не такое исключительное. Правда, описываются случаи прогрессивного паралича, зависящие от травматических повреждений, но эти случаи редки; вообще травма в учении о причинах, от которых развивается прогрессивный паралич, играет не очень большую роль, — несравненно меньшую, чем другая причина, влияние которой можно предполагать у Н-ва, именно — сифилис. Как считает большинство психиатров, прогрессивный паралич очень часто развивается в зависимости от сифилиса, и если можно было бы сказать категорично, что у Н-ва существует прогрессивный паралич и также что у него был сифилис, то этой последней причиной нужно было бы приписать главную роль в происхождении болезни Н-ва.

Переходя к изложению результатов диагноза и не останавливаясь на решении вопроса о симуляции, так как ни наблюдение, произведенное в лечебнице д-ра С., ни наше личное исследование не дало каких-нибудь оснований для предположения притворства, и не вдаваясь также в изложение мелких подробностей в ходе анализа наблюдаемых у Н-ва явлений, мы укажем только на наиболее существенные стороны дела.

Как наблюдаемые у Н-ва явления, так и то, что они развились после крушения поезда, при котором он потерпел повреждения, заставляют предполагать у него существование той болезни, которая известна под названием «травматического невроза». Такие симптомы, как резкое и довольно своеобразное расстройство внимания, своеобразное ослабление памяти, изменение энергии, высокая степень утомляемости, изменение настроения, пугливость, плохой, тревожный сон и целый ряд физических признаков, наблюдаемых у Н-ва, вполне соответствуют той болезни, которая описывается под именем травматического невроза. Правда, при исследовании Н-ва мы не могли отметить некоторых признаков, которые признаются некоторыми авторами одними из важных для диагностики травматического невроза, а именно сужения поля зрения и значительного увеличения сердца; но опыт показывает, что эти признаки могут и не быть при самых несомненных случаях травматического невроза, и потому отсутствие их в данном случае не может говорить против признания, что Н-в страдает этой формой болезни.

Итак, есть основание предполагать, что Н-в страдает травматическим неврозом. Однако остановиться исключительно на этом выводе нельзя. Как видно из показания д-ра С., при клиническом наблюдении Н-ва «получалось впечатление, как будто начинают обнаруживаться явления, свойственные прогрессивному параличу». И действительно, описание явлений, наблюдавшихся у Н-ва в лечебнице д-ра С., существование хотя бы и проходящее, такого расстройства речи, которое обозначается термином «спотыкание на слогах», ослабление памяти и сообразительности, неравномерность зрачков, изменение в характере письма (пропуски слогов) — все это заставляет задавать вопрос: не существует ли у Н-ва начинающегося прогрессивного паралича помешанных?

Вопрос этот — очень важный для определения не только свойства болезни, но, как видно будет из дальнейшего изложения, и для определения причины болезни — не может быть решен нами категорично. Если доктор С., наблюдавший больного клинически изо дня в день, не мог сделать категорического определения болезни, то с нашей стороны было бы неправильно взять на себя эту задачу; мы можем только высказать, что, сопоставляя наблюдения, сделанные в лечебнице, с нашим исследованием, произведенным 12 октября, мы должны прийти к заключению, что признаков, которые могли бы быть отнесены к проявлениям прогрессивного паралича, мы нашли меньше, чем было найдено в лечебнице. Правда, мы могли отметить у Н-ва расстройство памяти, и расстройство внимания, и умственную утомляемость, и психическую вялость, но эти явления могут быть одинаково и при прогрессивном параличе, и при травматическом неврозе; но таких важных признаков, как неравномерность зрачков, спотыкание на слогах, мы не могли заметить. Впрочем, и в лечебнице С. неравномерность зрачков наблюдалась нечасто, и притом большей частью при особых условиях (при существовании боли в голове или при искусственно вызываемых болевых раздражениях), а спотыкание на слогах по показанию доктора С., сделанному в заседании 12 октября, не походило на то, какое бывает при прогрессивном параличе.

Наше личное исследование, произведенное в окружном суде 12 октября, дало следующий фактический материал. Во-первых, мы констатировали следы переломов ключицы, ребер и голени, о которых было сказано выше. На многих частях тела существуют темные пятна, вероятно, зависящие от бывших ушибов; в паху — след разреза от бывшего бубона. 2) Со стороны органов полости груди мы могли отметить лишь небольшое ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Сердце не представляет заметного увеличения. Пульс довольно част (меняется по частоте довольно резко). 3) Со стороны органов пищеварения — жалобы на плохой аппетит, небольшую неправильность стула; со стороны мочевых органов — частые позывы на мочеиспускание. 4) Со стороны нервной системы: больной жаловался главным образом на изменение настроения, крайнее ослабление энергии, потерю способности сосредоточиваться, ослабление памяти и чрезвычайную утомляемость. Он говорил, что почти не может читать и усваивать прочитанное, даже непродолжительный разговор его утомляет, интерес ко всему потерялся, существует какая-то робость, боязливость, душевная связанность. Разговор Н-ва медленный, он часто должен останавливаться, чтобы подыскивать слова; иной раз ему не удается найти подходящее слово, и он теряет нить разговора; плохо припоминает; при разговоре заметно, что ему нужно производить очень большое усилие внимания, чтобы усвоить то, что ему говорят. Вообще он производит впечатление человека вялого, неспособного к широкой энергичной деятельности. Движения его довольно медленны, походка слегка шатающаяся, шаткость несколько увеличивается с закрытыми глазами; пателлярные рефлексы довольно живы, равномерны, параличей нет. Движения глаз правильны. В зрачках заметной разницы нет, поле зрения не ограничено, цветоощущение правильное; со стороны зрения, кроме простой пресбиопии, никаких расстройств нет. Н-в жалуется на невыносливость к запахам: от сильного запаха у него является рвота, на бывающее иногда затруднение глотания, на половую слабость. Впрочем, он прибавляет, что последние явления теперь меньше, чем были прежде.

Все это мы считаем необходимым поставить на вид для того, чтобы выяснить, что по причинам, от экспертов не зависящим, заключение их по данному делу в отношении расстройства нервной системы не может быть вполне категоричным.

Приступая к изложению нашего заключения о расстройстве нервной системы у Н-ва, насколько оно выяснилось из обстоятельств дела и освидетельствования потерпевшего в заседании окружного суда, мы прежде всего останавливаемся на свойстве этого расстройства.

Наблюдение в лечебнице С. установило следующие болезненные признаки: 1) со стороны движений у Н-ва отмечено: несколько неуверенная, иногда же совсем шаткая походка, ухудшающаяся при закрытых глазах; речь расстроена — заметна медленность речи, неправильная расстановка слов; произношение не совсем чистое, иногда спотыкание на слогах (например, в дневнике за 10 апреля); иногда бывало затруднение при глотании (дневник 4 апреля); иногда наблюдалось подергивание в средних ветвях лицевого нерва, иногда дрожание в реке; рефлекс пателлярный повышен справа, слева хотя и живой, но слабее чем справа. Иногда отмечалась неравномерность зрачков. 2) Со стороны чувствительности: боли в разных частях тела как в туловище, так и в конечностях, боли в голове. Потери чувствительности не отмечено, но время от времени у больного являлось ощущение онемения в левой руке. 3) Со стороны сосудодвига-тельной функции нервной системы: очень большая возбудимость сосудистых нервов; к этого рода явлениям относятся и те припадки, которые время от времени отмечались у Н-ва в лечебнице. 4) Из изменений со стороны психической сферы отмечены: очень большая утомляемость внимания, делающая Н-ва несообразительным при исполнении самых легких дел, при самом небольшом напряжении (игра в карты, чтение, разговор), забывчивость, наклонность к волнениям. Вообще в лечебнице отмечена очень большая степень утомляемости как в психической, так и в физической сфере, доходившая иногда до полной неспособности даже и к разговору; часто плохой, тревожный сон. В документах, приложенных к истории болезни, именно в собственноручном описании больным своей жизни, встречаются пропуски, неправильности в письме, хотя и немногочисленные.

Случай 3

По иску А. А. Н-ва к железной дороге (травматический невроз — прогрессивный паралич?).

На вопросы, поставленные нам судом в заседании 12 октября 1896 года: 1) в каком состоянии находится здоровье потерпевшего Н-ва по данным его дела и по личному осмотру экспертами Н-ва во время настоящего заседания? 2) расстройство здоровья Н-ва, как оно кажется по заключению экспертов, зависит ли от того повреждения, которое было получено при крушении поезда железной дороги 26 октября 1894 года и в какой мере, вполне или отчасти? и 3) при настоящем состоянии здоровья способен ли Н-в к какому-либо труду для добывания средств к труду? — имеем честь ответить следующее:

Как видно из обстоятельств дела и представленных документов, а также как мы могли лично убедиться на основании осмотра Н-ва в заседании окружного суда 12 октября 1896 года, расстройство здоровья Н-ва выражается главным образом в двух группах явлений. Одни из них указывают на бывшее нарушение целости костей, происшедшее как результат железнодорожной катастрофы, другие — на расстройство нервной системы. Что касается до нарушения целости костей, то несомненно, что в настоящее время у Н-ва можно констатировать следы многочисленных сросшихся переломов, так как форма поврежденных костей не совсем правильна. Так, правая ключица на месте бывшего перелома имеет неправильную форму вследствие не совсем правильного сращения отломков; правая большеберцовая кость утолщена соответственно месту перелома ее; на 3-м и 4-м ребрах правой стороны прощупываются утолщения, вероятно, тоже соответствующие бывшим переломам этих ребер. Однако несомненно и то, что несросшихся переломов не существует и расстройство движений, зависящее непосредственно от повреждения костей и суставов, невелико: большая часть движений совершается Н-вым совершенно свободно и лишь при некоторых движениях в правом плече больной, как это видно из истории болезни Н-ва, веденной в лечебнице д-ра С., чувствуется боль в ключично-акромиальном сочленении. Несомненность зависимости расстройства костной системы от крушения поезда 26 октября 1894 года не требует особых доказательств, так как история болезни, веденная в Басманной больнице, куда Н-в поступил тотчас после крушения, констатирует свежие переломы правой ключицы, правой голени и ребер, причем, как видно из истории болезни, вследствие переломов ребер у Н-ва развилось через несколько дней воспаление плевры и легкого. На верхней челюсти у резцов находится небольшой дефект тканей, оставшийся после удаления небольшого омертвевшего участка кости. Это страдание развилось, по словам больного, после крушения поезда.

По отношению к излечимости не все случаи той болезни, о которой идет речь, т. е. травматического невроза, одинаковы. Есть случаи легкие, кончающиеся выздоровлением; есть случаи более тяжелые, которые не кончаются выздоровлением. Особенно редко кончаются выздоровлением те случаи, которые принадлежат к категории «общего травматического невроза» и в которых значительную часть симптомов составляют признаки расстройства психической сферы. Большинство таких случаев считается значительным числом авторов, писавших о травматическом неврозе, неизлечимыми. Сделав это общее замечание и переходя к сопоставлению данных, имеющихся в нашем распоряжении по отношении к болезни г. С-ва, я представляю себе течение болезни С-ва так. Болезнь его развивалась непосредственно после крушения. Хотя он мог первое время ходить, но вскоре уже он слег и лежал немощный около 3 месяцев, как это видно из показания д-ра Сл-на. У него не было в то время параличей, но он не мог пользоваться своими конечностями, его нужно было кормить, он не мог вставать и ходить. Вместе с этим г. С-в находился в очень угнетенном состоянии и плохо помнил, плохо видел. Затем наступает некоторое улучшение: г. С-в начал вставать и выезжать, но тягостные болезненные ощущения все оставались, мешали сосредоточиться, мешали не только работать, но и пользоваться обычными удобствами жизни; он даже почти не мог читать. Так продолжалось долгое время. За последние 1 Уг года г. С-в отмечает в своем здоровье некоторое улучшение, и я считаю, весьма, вероятно, возможно, что некоторое улучшение в состоянии здоровья г. С-ва за это время действительно произошло, но, вероятно, оно не очень большое, так как д-р Че-в в своем показании говорит, что никакого улучшения за все последнее время нет, и д-р Сл-н в своем показании, данном 17 мая 1894 года, рисует С-ва таким же, каким он был и в 1892 году. И действительно, как видно было из предыдущего, г. С-в и теперь представляет собой человека, страдающего тяжкой болезнью, лишающего его работоспособности. И это спустя уже 2У2 года после начала болезни! Ввиду этого я полагаю, что вряд ли можно ожидать, что болезнь г. С-ва излечится. В документах, представленных в орловский окружной суд, есть, правда, частное заключение врача специалиста И. В. К-го и главного врача Орловско-Грязской железной дороги д-ра С-на, выданное 10 октября 1892 года, в котором говорится по отношению к предсказанию, что «в данном случае оно может быть благоприятным в том смысле, что надлежащее лечение и образ жизни могут способствовать излечению, так как мы здесь имеем дело не с органическими, а с функциональными изменениями»; но, во-первых, очень многие нервные болезни, считающиеся функциональными, неизлечимы, а во-вторых, к сожалению, лечебные меры, принимаемые обыкновенно в случаях тяжелого общего травматического невроза, очень часто не приносят желаемого результата. Правда, есть некоторые авторы, писавшие о травматическом неврозе, взгляд которых на возможность излечения этой болезни более благоприятен; но одни из них, основываясь на некоторых случаях, рассчитывают главным образом на длительное и, так сказать, воспитательное воздействие врача при особенно благоприятных условиях, другие же, на основании теоретических соображений, надеются на то, что в будущем лечение больных, страдающих этой формой, будет обставлено более благоприятно, чем теперь, и найдутся терапевтические приемы, которые будут давать лучшие результаты, чем в настоящее время. Что же касается до положения дела в настоящее время, то нельзя не признать, что лечение часто бывает совершенно бесплодно и в большинстве случаев можно от лечения ожидать лишь уменьшения степени болезни, а не полного излечения. К этому нужно прибавить, что г. С-в со времени катастрофы не оставался без лечения, а лечился, что видно из того, что д-р медицины К-ий в свидетельстве, выданном 1 октября 1892 г., говорит: «сим удостоверяю, что я пользовал дворянина Н. П. С-ва в продолжение нынешнего года». Вышеупомянутому замечанию И. В. К-го и главного врача Орловско-Грязской железной дороги, по которому следует ожидать излечения болезни г. С-ва, я противопоставляю следующее мнение профессора Штрюмпел-ля, которому наука многому обязана в изучении травматических неврозов. «Многие случаи, — говорит Штрюмпелль в своей статье «Uber traumatische Neurosen», — являются на самом деле неизлечимым. Знание столь неблагоприятного предсказания тяжелых форм общего травматического невроза имеет величайшее практическое значение. Мне очень часто приходилось читать медицинские свидете
льства, в которых было высказано, что при достаточно долгом бережном отношении к больному и целесообразном лечении можно ожидать улучшения в положении больного. Мнимая легкость симптомов, отсутствие опасных проявлений как будто действительно оправдывают такое благоприятное представление о болезни. Но несмотря на это, почти всегда оказывается обратное. Несмотря на достаточный телесный уход, несмотря на беспрерывное лечение электричеством и гидротерапией, и я и другие наблюдатели только изредка видели в тяжелых случаях улучшение и никогда не видали действительного излечения. Наоборот, в единичных случаях видно даже, что начальные симптомы, особенно признаки душевной слабости, с течением лет резко увеличивались». Я лично вполне разделяю взгляд Штрюмпелля и не наблюдал ни одного случая, в котором при той степени развития болезни, какая существует у г. С-ва, наступило бы выздоровление. Это заставляет меня в моем «Курсе психиатрии» высказываться относительно предсказания при травматическом неврозе так: «прогностика вообще неблагоприятная. Некоторые больные не могут совсем поправиться и делаются совершенно неспособными к труду; другие несколько поправляются, но не могут заниматься той работой, которой занимались прежде».

Ние к болезни невелико и нервное расстройство развивается прямо в зависимости от того или другого несчастного случая, например крушения поезда и т. п.

Разбирая условия, при которых развилась болезнь у г. С-ва, следует признать, что на основании свидетельских показаний нет возможности признать причиной его болезни что-либо другое, кроме потрясения при железнодорожном крушении 11 ноября. Ранее этого несчастного случая, при котором он потерпел многочисленные и сильные ушибы, между прочим, поясницы и головы (свидетельство г. Сл-на от 20 апреля 1894 г.), С-в, как показывают все допрошенные свидетели, был совершенно здоров и заболел тотчас после крушения, причем болезнь его с того времени не прекращалась. В данных дела нет решительно никаких указаний на прирожденное невропатическое предрасположение С-ва; напротив, показание д-ра Сл-на и свидетельство д-ра Кр-го заставляют заключить, что до 11 ноября он был человек с очень крепкой нервной системой. Вел он жизнь правильную, говорит свидетель д-р Че-в, следовательно, нет возможности предполагать, что причина болезни могла быть и в злоупотреблении спиртными напитками. Таким образом, я полагаю, что причиной болезни г. С-ва мы должны считать потрясение при крушении поезда 11 ноября 1891 г.

Третий вопрос, на котором эксперт должен остановить внимание, есть вопрос о степени и значении болезни, т. е. о том, насколько под влиянием болезни изменились существенные свойства и способности данного индивидуума. Как выводы из собственного исследования, так точно и разбор свидетельских показаний приводят меня к заключению, что болезнь оказала чрезвычайно большое влияние на существенные свойства г. С-ва. Его психическая жизнь совершенно переменилась. Из человека бодрого, энергичного, деятельного, смелого, общительного, каким он описывается в показаниях свидетелей г. Сл-на и Кр-го, он сделался немощным, пугливым, слезливым, постоянно находящимся под давлением мучительных болезненных ощущений. Он не только не может работать, как он работал прежде, он, наоборот, сам должен быть окружен заботами. Он в настоящее время не только потерял способность работать и способность содержать себя своим трудом, если бы это оказалось необходимым, но для него должны быть еще особые благоприятные условия жизни, чтобы уменьшить те тяжелые ощущения, которые он испытывает. На основании этого я должен заключить, что болезнь г. С-ва должна быть причислена к болезням тяжким.

Первый вопрос есть вопрос о притворстве, симуляции. Ввиду того что большая часть симптомов этой болезни принадлежит к субъективным, бывают случаи, когда является сомнение, не притворяется ли человек, ищущий вознаграждения за повреждение, не приписывает ли он себе ложно тех ощущений, которые он не испытывает в действительности. Решение этого вопроса удается благодаря тому, что во многих случаях травматического невроза существуют признаки не только субъективные, но и объективные, доступные проверке. К таким признакам у г. С-ва относится изменение в сердечной деятельности, констатированное наблюдением в Бахрушинской больнице, его реакция на постукивание молоточком по сухожилиям и, наконец, концентрическое сужение поля зрения на цвета. Допустить симуляцию последнего признака почти или, лучше сказать, для данного случая — совершенно невозможно, а между тем исследование, произведенное в Бахрушинской больнице, показало, что он выражен у г. С-ва очень резко. К сожалению, мы не имеем данных, по которым можно было бы судить о том, в каком состоянии было цветовое поле зрения ранее, чем С-в поместился в Бахрушинскую больницу; хотя в деле есть свидетельство, подписанное д-ром С. Н. Л-вым, исследовавшим состояние глаз г. С-ва 9 октября 1892 года, но в нем не упомянуто, что было произведено исследование обширности поля зрения для различных цветов, и хотя сказано, что поле зрения и цветоощущение не представляют уклонений, но из этих слов нельзя заключить, что д-р С. Н. Л-в исследовал поле зрения для различных цветов, а его выражение о «поле зрения» относится, вероятно, к границам общего поля зрения; а между тем при травматическом неврозе нередко бывает так, что хотя незаметно сужение общего 1}юля зрения, все-таки оно существует для отдельных цветов. НЬ во всяком случае если ограничения поля зрения на цвета и действительно не было бы в 1892 году, это нисколько не уменьшает решающее значение этого симптома, несомненно констатированного в 1894 году.

Кроме существования объективных признаков болеЬни, основанием для решения вопроса об отсутствии притворства служит и наблюдение над исследуемым субъектом в больнице. Такое наблюдение было произведено над г. С-вым, причем однообразие симптомов, которое было во все время его пребывания в больнице, неизменный общий вид его, полная гармсния симптомов между собой и соответствие их установленному в науке типу болезни дают возможность сделать категорическоё заключение, что болезнь г. С-ва не притворная, а действительная. Это подтверждается и показаниями других врачей и, между Прочим, удостоверением д-ра медицины И. В. Г-го, который в сйоем заключении, выданном 10 октября 1892 года, говорит, что «нёль-зя признать, чтобы болезненные симптомы (у С-ва) были ложны или преувеличены» «и справедливость его показаний не побежит сомнению». С этим мнением согласился и главный врач Орловско-Грязской железной дор. г. С-н.

Все вышеизложенное заставляет признать, что со времени крушения поезда Орловско-Грязской железной дороги 2 ноября 1891 года у Н. П. С-ва развилась болезнь, продолжающаяся и до сих пор. Характерные явления, которые замечаются у г. С-ва со стороны как психической сферы, так и физической, и способ развития болезни заставляют признать, что он страдает той формой болезни, которая некоторыми авторами называется «травматическим неврозом». Болезнь эта развивается чаще всего после железнодорожных крушений, причем для появления ее вовсе не необходимо, чтобы больной потерпел сильные ранения. В большинстве случаев даже очень тяжелых форм травматического невроза ранения, получаемые больными, сами по себе вовсе не велики и поэтому следует полагать, что болезнь эта обусловливается тем внезапным потрясением нервной системы, которое происходит при железнодорожных крушениях и тому подобных несчастных случаях. В медицине многими принято различать отдельные разновидности травматического невроза, причем особенно охотно придерживаются деления на случаи «общего травматического невроза» и «местного» (локализованного). Существование резких изменений со стороны психической сферы (удрученное настроение духа, душевное угнетение, расстройство внимания, неспособность к прежним занятиям, изменения характера и проч.), так же как и физических симптомов, локализованных не в одной какой-нибудь части, а во всем теле, заставляет признать, что С-в страдает «общим травматическим неврозом», что, как видно будет ниже, имеет немаловажное значение для предсказания относительно излечимости болезни.

С-вым он лишь один раз болел, именно ветряной оспой; это был, показывает свидетель, человек с развитой мускулатурой, отличавшийся значительной силой, неутомимый ходок, отличный ездок, энергичный сельский хозяин, гостеприимный, приветливый и мягкий в обращении. Врач г. Че-в говорит тоже, что знает г. С-ва давно (пять лет) и что до катастрофы он был совершенно здоров; по словам свидетеля, (высказанным в свидетельстве от 9 апреля 1894 года, он вел ж[изнь правильную. Доктор медицины г. К-ий в своем свидетельстве удостоверяет, что знает г. С-ва 8 лет, и во все время он пользовался цветущим здоровьем, был «неутомимый хозяин, удалой наездник, псовый охотник»; нервными болезнями не страдал; перемена в его здоровье произошла лишь после крушения поезда в 1891 году. Свидетели/ допрошенные уездным членом елецкэго окружного суда, Герасим Павлов Г-в и Б-в показали, что до катастрофы С-в сам занимался сельским хозяйством и конным заводом и перестал заниматься, заболев после катастрофа. Резкая перемена в здоровье Н. П. С-ва произошла именно после крушения поезда 11 ноября. Врач г. Сл-н удостоверяет в своем показании и в свидетельстве от 20 апреля 1894 г.), что он увидел г. С-ва через /2 часа после привоза его домой с места крушения. Он был покрыт царапинами, ссадинами и кровоподтеками, из которых один был во всю поясницу. Сознание гго было затемнено, он говорил невнятно; на предлагаемые вопросы или вовсе не отвечал, или отвечал спустя долгое время, часто невпопад. На всем лице его застыло выражение ужаса. Он страдал бессонницей. Мочеиспускание было болезненно. Без посторонней помощи изменять положение он не мог, едва мог шевелиться; хотя параличей у С-ва не было, но его кормили при посторонней помощи, и он не мог вставать в продолжение 3 месяцев! причем и после того функция движений была ненормальна. По истечении трех месяцев он едва мог передвигаться от постели до кресла. Г. Сл-н в другом свидетельстве, выданном 9 апреля 1894 года, удостоверяет, что перемена, происшедшая в здоровье г. Сл-ва под влиянием катастрофы, разительная. Он весь постарел, поседел, изменился и физически и психически. Из показаний свидетелей г. Че-ва и Сл-на, также из находящихся при деле свидетельства г. Че-ва и Бо-ва и доктора медицины г. К-го, ввдно, что в существенных чертах г. С-в в течение 1892 года представлял болезненные явления того же рода, какие замечаются и теперь. Из свидетельства г. Че-ва и Бо-ва видно, что 17 июня 1892 года у С-ва было расстройство походки, угнетенное самочувствие и чрезвычайно повышенная впечатлительность, так что при исследовании пателлярных рефлексов у него сделался истерический припадок. Лечивший г. С-ва в продолжение 1892 года доктор медицины г. К-ий удостоверяет в свидетельстве, выданном 1 октября 1892 г., что он из человека, пользовавшегося цветущим здоровьем, сделался седым, сгорбившимся стариком. Он не мог заниматься никаким делом и хозяйством; его все волновало, раздражало, он выходил из себя по поводу незначительных причин, потерял способность владеть собой, с ним делались истерики, память ослабла, соображать он стал с трудом, на вопросы отвечал медленно и вяло, сон сделался тревожным, с кошмарами. Он не мог ходить скоро, уставал, не мог стоять с закрытыми глазами; сухожильные рефлексы были повышены; ударом по сухожилию вызывалась истерика; при волнении в пульсе замечались перебои.

Собрав вышеизложенные данные, я и два моих товарища по экспертизе выразили желание иметь дополнительные сведения, которые можно почерпнуть из подлинного производства дела в орловском окружном суде, и, кроме того, подвергнуть Н. П. С-ва наблюдению в больнице, где за состоянием его здоровья мог бы следить врач, опытный в нервных болезнях. Ввиду этого Н. П. С-в поместился в больницу братьев Бахрушиных, где и находился около месяца в отделении одного из экспертов, А. А. Корнилова, под его наблюдением.

Тщательное исследование, произведенное в больнице, подтвердило все существенное из того, что было изложено выше и что было получено при исследовании 30 марта, и, кроме того, прибавило еще несколько новых данных, а именно:

1) Оно показало существование очень большой возбудимости сердечной деятельности. Колебания в частоте пульса у г. С-ва оказались очень значительными.

2) При исследовании глаз оказалось очень резкое концентрическое сужение поля зрения по отношению к различным цветам, причем уменьшение поля зрения оказалось наиболее выраженным для зеленого цвета.

В заседании окружного суда 20 июня 1894 года экспертам представлены были: производство дела орловского окружного суда, а также некоторые свидетельства, имеющие отношение к состоянию здоровья Н. П. С-ва. Из этих документов выяснилось следующее:

По словам больного, его душевные свойства резко изменились. Соображение стало тупее. Все то, что требуется обдумать, ему нужно как-то напряженно держать в голове. Ему как-то тяжело воспринимать впечатления; внимание быстро утомляется. Вследствие этого ему трудно говорить, трудно быть в обществе; он сделался нелюдим, как будто одичал. Ему трудно чем-либо заняться; читать может лишь легкое; то, что несколько потруднее, он читать не может. Память его стала хуже прежнего. То, что воспринято с напряжением внимания, он помнит, а то, что было воспринято без напряжения, быстро исчезает из головы, не оставляя следа. На вопрос, помнит ли он, как двое из экспертов исследовали его 1/2 года назад, он отвечал, что не помнит, но когда был задан вопрос, в чьей квартире это происходило, он перепутал. Он не помнит, какие вопросы ему предлагали, но помнит, что он сам испытывал при этом какое-то странное болезненное ощущение в глазах и голове. Со времени этого исследования у больного, по его словам, несколько просветлело в голове, но все-таки голова далеко не такая, какая была прежде. Мысль и внимание постоянно как будто чем-то связаны. Очень часто в голове как будто совсем нет мыслей; чувствуется какая-то умственная немощность и отсутствие способности находить мысли. Энергии и предприимчивости нет. Прежде он был хозяин, смелый охотник, сам объезжал лошадей, теперь и представить себе не может, как бы он мог этим заниматься. Существует большая пугливость; все неожиданное его пугает. Он часто бывает раздражителен и слезлив. Иногда бывают как бы истерические припадки. В общем он совершенно переменился. Нет прежней продуктивности мыслей, нет прежних стремлений и желаний, нет жизненной бодрости — он сделался совершенно немощным и в то же время очень чувствителен к разным мелочам и неприятностям. Сон его неправилен: иногда он спит, по его словам, тяжелым сном, как убитый, иногда несколько ночей подряд не спит. После тяжелого сна голова делается еще хуже; при бессоннице бывает нередко в глазах ощущение яркого света и в это время изменяются впечатления, получаемые от всего окружающего; вся обстановка кажется не такой, как прежде; это ощущение — странное, но не страшное.

В заседании московского окружного суда 30 марта 1894 года экспертам предложено было произвести освидетельствование дворянина Николая Петровича С-ва для представления заключения по следующим вопросам, поставленным орловским окружным судом: 1) определить состояние здоровья г. С-ва в нервно-психическом отношении, 2) определить вызвавшие болезнь причины, 3) степень ее излечимости и 4) время излечения, если выздоровление возможно.

Исследование, произведенное путем расспроса и объективным методом, дало следующие результаты.

Н. П. С-в 45 лет, телосложения удовлетворительного, жалуется на целый ряд разнообразных болезненных ощущений, на упадок сил и резкую перемену, происшедшую в его личности после крушения поезда Орловско-Грязской железной дороги 11 ноября 1891 года. Аппетит его средний, диспептических явлений нет, но иногда бывает тошнота под влиянием моральных неприятностей. До катастрофы этой тошноты не было. Отправления кишечника ежедневны, правильны; позыв на мочу учащен; моча, по словам Н. П. С-ва, не красна и без осадков. Половых отношений со времени крушения нет; эрекция если бывает, то лишь очень слабая. Это развилось после крушения; до этого половая способность была в полной силе. Каких-либо следов венерических болезней не заметно. В груди, в стороне сердца, бывает временами чувство сжимания; иногда бывает довольно сильное ощущение сердцебиения; иногда при этом бывает боль, отдающая в левую руку по плечу. Когда боль эта проходит, в руке остается чувство тяжести, и ее трудно поднять. Это явление стало появляться приблизительно спустя полгода после катастрофы. Пульс част. Постукиванием нельзя констатировать заметного увеличения сердца. При выслушивании тоны сердца чисты. В легких ничего ненормального. Одышки нет.

Очень велики жалобы Н. П. С-ва на болезненные ощущения во всем теле и голове. Голова почти всегда болит. Боль локализована чаще всего в темени и в затылке. Как будто что-то тяжелое давит на темя; в затылке как будто продернута болящая жилка; то же самое бывает и в виске. Иногда бывает чувство дерганья в голове; особенно усиливается это ощущение при неприятностях. Нередко бывает ощущение, что внутри черепа что-то тяжелое, гнетущее. Собственно говоря, боль в голове не очень интенсивна, но она очень неприятна, раздражает и почти никогда не покидает больного; бывает ощущение приближающегося головокружения. Этого ощущения и болей в голове не было до катастрофы.

Что касается органов чувств, то обоняние такое же, как прежде; зрение, по словам больного, теперь хорошее. Одно время после катастрофы виделось все как бы в тумане, потом стало лучше, и больной мог довольно хорошо видеть предметы, но было трудно читать; виделось как бы через сетку. При этом было такое явление: при чтении являлась красная точка, которая бежала впереди читаемых букв. В настоящее время видит много лучше. Ввиду сложности объективного исследования акта зрения оно было отложено; констатировано лишь, что на правом глазу есть помутнение роговицы. Косоглазия нет. Зрачки нормальны и реагируют хорошо. Слух хорош с обеих сторон. Вкус тоже. Глотает хорошо. Иногда, по словам больного, бывает подергивание в губах, в глазу, большей частью на правой стороне. Чувства онемения и анестезии в лице нет.

Из всего вышеизложенного следует, что в окончательном виде заключение наше таково:

1. Анна Тимофеевна Ю-ва в последние годы жизни страдала резко выраженным старческим истощением, при чем дряхлость проявлялась у нее как в физической сфере, так и в умственной.

2. Проявление дряхлости как физической, так и умственной наступило ранее 1889 года.

3. С большой степенью вероятности мы полагаем, что во время составления духовного завещания 26 апреля 1889 года Анна Тимофеевна представляла признаки упадка умственных способностей в такой значительной степени, что не могла вполне сознательно и свободно распоряжаться своим имуществом.

Это последнее заключение свое мы высказываем с оговоркой: «с большой степенью вероятности», потому что оно есть лишь наиболее вероятный вывод из тех данных, на основании которых мы составляли свое суждение. Вполне достоверным мы его не можем считать, так как фактов, из которых приходилось делать вывод, было мало, вследствие недостаточного числа свидетелей, знавших близко Анну Тимофеевну в последние годы ее жизни.

Если можно считать установленным, что в последние годы жизни Анны Тимофеевны Ю-вой она страдала ослаблением умственных способностей, то существенным в данном деле является вопрос: существовало ли это ослабление во время составления духовного завещания 26 апреля 1889 года, и если существовало, то какова была его степень? Этот вопрос является сам собой, особенно ввиду того, что, как видно из документов, Анна Тимофеевна умерла спустя более чем 42 года после составления духовного завещания, и весьма возможно предположение, что именно в эти последние годы и развилось ее слабоумие. Однако в свидетельских показаниях мы находим указание на то, что слабоумие было и ранее. Так, С-ва показывает: «она издавна была слаба разумом, а после смерти Ивана Яковлевича совсем лишилась рассудка», и далее: «заговариваться она начала еще при жизни Николая Яковлевича, а начала лезть на стены после его смерти, сначала реже, потом чаще». Хотя хронологическим показаниям этой свидетельницы и нельзя вполне доверять ввиду того, что она, например, показала, что завещание писалось после смерти Ивана Яковлевича, тогда как установлено, что Иван Яковлевич был жив во время его подписания, но абсолютно отвергать возможность делать из показания С-вой вывод о времени начала слабоумия у Ю-вой нельзя, так как оно до известной степени подтверждается и другой свидетельницей, Татьяной Е-вой, которая говорит, что Анна Тимофеева стала заговариваться лет за 7 до смерти, т. е. более чем за 2 года до составления духовного завещания; «когда же умерли ее сыновья — сначала Николай Яковлевич, потом Иван Яковлевич — совсем потеряла рассудок». Как было указано выше, из показаний этих свидетельниц можно заключить, что наиболее сильное проявление умственного расстройства Анны Тимофеевны было тогда, когда распоряжался Николай Иванович, следовательно, вероятно, или уже после смерти Ивана Яковлевича, или во время его болезни; но все-таки и ранее смерти Ивана Яковлевича, в промежуток между его смертью и более ранней смертью Николая Яковлевича, по показаниям свидетельниц, ненормальность умственных способностей Ю-вой проявлялась. Правда, в завещании, составленном в июле 1888 года, есть подпись доктора Н. В. В., удостоверяющая, что в это время Анна Тимофеевна была в здравом уме и твердой памяти, но это было более чем за 9 месяцев до составления оспариваемого завещания, а слабоумие могло развиваться именно в течение этого времени.

Свидетель А-в говорит, что Ю-ва каждый год подписывала доверенности на ведение ее дел; но эти доверенности были из года в год почти совершенно тождественные, составлялись не Ю-вой, а подписать свое имя, отчество и фамилию может и глубоко слабоумный; слова, сказанные свидетелю Ю-вой в последний раз, что она «стала слепа и ей трудно заниматься делом и она думает дело передать», тоже могут быть сказаны и слабоумным человеком. Врач П. говорит, что она и в последний раз его узнала и отвечала последовательно на его вопросы: но если это были вопросы, касавшиеся лишь простых явлений, то Ю-ва могла на них отвечать последовательно и будучи очень слаба умом. Показания А-вой, что Анна Тимофеевна тужила очень, что ей пришлось пережить смерть последнего сына и что она с ним прощалась, так же как и то, что она на похоронах просила батюшку хорошенько помянуть сына, тоже не могут быть указанием на отсутствие слабоумия у Ю-вой. Свидетель Р., исправлявший должность нотариуса и делавший спорное завещание, показывает следующее: «когда я пришел для совершения второго духовного завещания, она, Ю-ва, сидела, точно сообщила мне, как она хочет распорядиться; я читал ей завещание, спрашивал, понимает ли она, она отвечала утвердительно; объявила тоже, что уничтожает прежнее завещание, при этом представила его выписку. Понимала она все, что было в завещании, подписывала она сама, без очков, никто ее рукой не водил». Сопоставляя это показание с показанием других свидетелей, утверждавших, что Ю-ва пользовалась очками, и описывавших обстановку составления духовного завещания несколько иначе, мы, как уже высказали, не можем придать очень большого значения показанию свидетеля Р., не можем считать его неоспоримым доказательством сохранения умственных способностей у Ю-вой.

Кроме свидетеля Б., о котором была уже речь выше, других свидетелей, дававших какие-либо положительные указания на то, что Ю-ва могла правильно распоряжаться, нет, а на основании этих мы никоим образом не можем вывести, что Ю-ва, действительно, не была умственно расстроена.

Как на доказательство этого, ссылаются также на то, что Ю-ва могла совершать некоторые акты, например, договор с городской управой в 1888 году, выдавать доверенности в 1888, 1890 и 1891 году и, следовательно, вела свои дела, но, рассмотрев документы, на которые ссылаются, легко прийти к заключению, что способность подписывать подобные акты вовсе не доказывает полное сохранение умственных способностей, так как очевидно, они составлялись по давнишним образцам и притом не самой Ю-вой. Между тем можно считать установленным, что в последние 5 и более лет Ю-ва ни в доме, ни в торговле не распоряжалась, а распоряжались ее дети, внук и вдова сына.

Но и к показанию тех свидетелей, которые относятся, по-видимому, объективно, в делах, касающихся расстройства умственных способностей, следует относиться с большой осторожностью. Особенно относится это к показаниям, которыми отрицается существование умственного расстройства. Дело в том, что заметить умственное расстройство не всегда легко. Иногда и специалистам при беседе с несомненно умственно расстроенным человеком приходится долго разговаривать, чтобы констатировать расстройство. Люди же, не имеющие специальных знаний, очень часто не замечают признаков умственного расстройства и там, где оно резко выражено. Поэтому, если свидетель и отрицает существование умственного расстройства, то далеко не всегда это значит, что его на самом деле не было, а следует всегда обсудить условия, в которых находился свидетель, оценить его свойства как наблюдателя и только тогда выводить заключение из его показаний. Два свидетеля, из которых один специалист, а другой не специалист или из которых один беспрерывно находится с больным, а другой видит его лишь изредка, могут дать совершенно противоречивые показания, оставаясь вполне добросовестными.

Сделав эти общие замечания и приступая к анализу свидетельских показаний по делу Ю-вой, мы прежде всего остановимся на показаниях тех свидетелей, которые говорят о существовании у Ю-вой умственного расстройства. Из них наиболее существенны показания С-вой и Е-вой, особенно первой. Она категорично утверждает, что Ю-ва была лишена рассудка, и описывает признаки болезни, которые Ю-ва представляла. Если в показаниях этой свидетельницы и можно видеть предвзятую мысль, тем не менее нельзя отрицать того, что то, что она описывает, вполне соответствует тому, что бывает при психическом расстройстве у дряхлых людей; это, конечно, очень важно. Кроме того, несомненно, что по своему положению прислуги, нанятой для ухода за Ю-вой, она имела возможность наблюдать такие признаки болезни, которые были совершенно не видны другим. Кроме того, ее показания подтверждаются и другими свидетелями, говорившими, что слухи о странностях Ю-вой были. Если даже они, как показывает С., начались уже после смерти Ю-вой, то и это имеет значение, так как, может быть, до смерти вообще не было поводов разговаривать об Анне Тимофеевне.

Обращаясь к показаниям свидетелей, отрицающих у Анны Тимофеевны Ю-вой существования умственного расстройства, мы прежде всего констатируем, что все они видели Ю-ву очень редко: протоиерей Б., священник Н., врач П., А-ва, Ф., псаломщик J1., А-в, Р. — все они бывали у Ю-вой не более 1—5 раз в год на очень короткое время, а этого, конечно, мало для того, чтобы утверждать, что никаких признаков умственного расстройства у Ю-вой не было. Притом большинство этих свидетелей бывали с какой-нибудь определенной целью и, конечно, более заняты были своим делом, чем определением состояния умственных способностей Ю-вой. Так, протоиерей Б., священник Н. и J1. бывали лишь для совершения таинства причащения. Правда, протоиерей Б. указывает, что он никогда не замечал, чтобы Ю-ва была «ненормальна в умственных способностях», и при этом указывает, что если бы он заметил, что она сумасшедшая, то он не стал бы ее причащать на основании церковных правил. Эта часть показания протоиерея Б. заставляет нас считать, что критерий его для определения сохранения умственных способностей был недостаточен. Каждому психиатру хорошо известно, что значительная часть больных, находящихся в больницах для умалишенных и представляющих резко выраженные признаки болезни, исповедуется и приобщается, и священники приходят для причащения больных и в психиатрические больницы к заведомо помешанным. Только сравнительно небольшая часть умственно расстроенных не способна отнестись правильно к причастию, а потому и то обстоятельство, что протоиерей Б. не видал препятствий для причащения Ю-вой, не служит достаточным доказательством отсутствия у нее умственного расстройства. Было бы, конечно, очень важно, если бы протоиерей Б. дал прямые указания на факты, свидетельствующие в положительном смысле за то, что Ю-ва обладала умственными способностями в такой мере, что могла распоряжаться своими делами. Но его указания в этом отношении крайне недостаточны. Он говорит только следующее: «при входе моем к ней она, кажется, и в последнее время меня узнавала, иногда спрашивала о здоровье моей семьи и на мои вопросы отвечала, что плоха стала, но, когда это именно было, не могу сказать»; «в доме у нее, — сообщает он же, — распоряжались сыновья». Само собой разумеется, что из этих слов нельзя вывести заключение, что у Ю-вой не было слабоумия.

Таким образом, научные данные заставляют считать, что в последние годы жизни Ю-вой она страдала и психическими признаками старческой дряхлости, т. е., по крайней мере, более или менее резко выраженным упадком энергии всех сторон душевной жизни.

Свидетельские показания частью действительно указывают на существование этого упадка, частью отрицают его. Свидетельские показания, как было уже видно, по отношению к состоянию умственных способностей Ю-вой противоречивы. В то время как одни указывают на полное сумасшествие Ю-вой с приступами буйного возбуждения, другие отрицают, что у У-вой были какие-нибудь признаки ненормальности. Чтобы разобраться в этих противоречивых показаниях, мы должны прежде всего обратить внимание на причины, которыми может вызываться противоречие в показаниях свидетелей по отношению к существованию или несуществованию умственного расстройства. Считая все показания одинаково добросовестными, мы, конечно, не можем не видеть в некоторых из них частью преувеличения, вследствие предвзятой точки зрения, частью — признаков забвения и в виду этого должны придавать показаниям таких свидетелей не столь важное и непреложное значение, как показаниям свидетелей вполне объективных и видимо хорошо помнящих факты. Ввиду этого мы, конечно, не можем придавать очень большого значения показанию свидетеля Р., исправляющего должность нотариуса, показавшего в заседании 27 октября, что во время составления завещания Анна Тимофеевна Ю-ва подписывала его даже без очков. Очень твердо установлено, что Ю-ва видела плохо, что она надевала очки, даже не одни, и потому мы полагаем, что свидетель нетвердо помнит происходившее, а потому и остальная часть его показания, что Ю-ва понимала все, что было в завещании, не может быть принимаема, как несомненно достоверная.

Кухарка Марья Д., жившая у Ю-вых в последние 2—3 года до смерти Анны Тимофеевны, видала ее, но не разговаривала с ней, странностей не замечала, а слыхала, что она заговаривается и ей представляются покойники. Свидетель Ч., подписавший на духовном завещании, что Анна Тимофеевна находится в здравом уме, говорит, что слышал, что лет 8 как она была не в здравом уме, никого не узнавала и что сам сын ее Иван Яковлевич говорил, что она сумасшедшая. Об этом знала, говорит свидетель, вся Сретенка (улица, на которой находится дом Ю-вой). Однако другие свидетели, жившие тут же на Сретенке, об этом не слыхали. Так, не слыхал об этом обойщик в магазине Ю-вых А-в; не говорил о том, что слышал об этих странностях, и работник Ю-вых Р., также Ф. и К., жилец в доме Ю-вых. Свидетель С-в, торгующий рядом с Ю-вым, говорит, что при жизни Анны Тимофеевны об умственном расстройстве ее не говорили, а разговор пошел лишь потом. К этому нужно прибавить, что за все последние годы Ю-ва, хотя и владевшая домами и магазином, сама делом не занималась, а давала доверенности сначала сыну Ивану Яковлевичу, а потом внуку Николаю Ивановичу. Они вели всю торговлю и все дела.

Таковы факты, добытые допросом свидетелей, на основании которых следует дать ответ на вопрос, поставленный судом. Показания свидетелей, как видно, в значительной мере противоречивы, и потому, для того чтобы на основании их дать определенный ответ, следует анализировать их, определить их значение, сопоставить как с несомненными фактами, существующими в деле, так и с теми данными, которые существуют в науке относительно проявления болезненных состояний, существование которых можно подозревать у Ю-вой.

Вне всякого сомнения находится то, что Ю-ва умерла в очень преклонном возрасте; по официальной выписке ей значилось в 1893 году 92 года, следовательно, в 1889 году ей было 88 лет.

Не подлежит также сомнению, что Анна Тимофеевна не принадлежала к тем лицам, у которых даже в таком возрасте не замечается признаков старческой дряхлости. Несомненно, что старческая дряхлость у нее была выражена очень резко и существовала задолго до апреля 1889 года, т. е. до времени составления духовного завещания. Это доказывается и перечисленными показаниями свидетелей и документами. Она уже за несколько лет перестала ходить в церковь, ходила с поддержкой; у нее была слабость ног и рук, слабость зрения — она большею частью лежала; даже жившие с ней в одном доме несколько лет или совсем не видели ее, или видели лежавшей в постели. Подписи на актах в 1880 году и 1889-м доказывают также существование старческой дряхлости. Она же доказывается и показанием причины смерти Ю-вой в метрической выписке. Таким образом существование физических признаков старческой дряхлости можно считать несомненным и не только в 1889-м году, но и ранее этого года.

Другие свидетели, знавшие Анну Тимофеевну Ю-ву в последние годы ее жизни, дают иное описание состояния умственной сферы Ю-вой. Так, врач П. говорит, что «всегда находил ее умственно вполне здоровой, никаких решительно странностей не замечал; он не слыхал, чтобы у нее были странности, чтобы она лезла на стены, чтобы были признаки неопрятности». Доктор П. изредка пользовал Ю-ву в последние годы ее жизни, но, по его словам, «кажется, после смерти последнего сына», т. е. Ивана Яковлевича, следовательно, после составления духовного завещания. Он видел ее и за несколько часов до ее смерти; она его «узнала и отвечала последовательно на вопросы». Протоиерей Б., видавший Ю-ву не более 4-х раз в год во время причащения, говорит, что он не замечал ненормального состояния умственных способностей Ю-вой; «если бы заметил, что она сумасшедшая, — говорит свидетель, — то он не стал бы ее причащать». Описывая ее состояние, он говорит: «при входе моем она, кажется, меня узнавала и в последнее время иногда спрашивала о здоровье моей семьи и на мои вопросы отвечала, что «плоха стала». Когда именно это было, свидетель не помнит, но это было не позднее 1890 года, когда свидетель прекратил посещение Ю-вых. Свидетель священник Н., знавший Анну Тимофеевну с 1891 года, говорит тоже, что странностей у нее не замечал и никто ему не говорил о них. Он считал ее умственно здоровой; она толково отвечала на вопросы его. Псаломщик J1., хотя и оговариваясь, что ему не приходилось говорить с Анной Тимофеевной и потому он не может судить об ее умственных способностях, говорит, что во время причастия она «все понимала и сама читала молитвы, за исключением последнего раза, когда не могла говорить». Свидетельница мещанка А., видавшая Ю-ву очень редко, тоже не замечала странностей у нее, и показывает, что она на вопросы отвечала всегда правильно и на поминальном обеде по Ивану Яковлевичу сидела и «просила батюшку помянуть его хорошенько». Свидетель А., служащий в нотариальной конторе и делавший от имени Ю-вой доверенности в 1888, 1890 и 1891 годах, показывал, что он раз в год видал Ю-ву, которая сама подписывала доверенности на ведение дела, сначала на имя Ивана Яковлевича, а потом Николая Ивановича. Она в последний раз говорила ему, что стала слепа и ей трудно заниматься делом, думает дело передать. Исправляющий должность нотариуса Р., составляющий два духовных завещания Ю-вой, свидетельствует, что она была в здравом уме и понимала все, что было в завещании.

Вопрос, поставленный на заседании окружного суда 27 октября 1894 года, был таков: «В каком состоянии умственных способностей находилась завещательница Анна Тимофеевна Ю-ва во время составления ею духовного завещания 26 апреля 1889 г.».

На это мы имеем честь ответить следующее:

Анна Тимофеевна Ю-ва умерла в очень преклонном возрасте. В выписке из метрической книги Успенской в Печатниках церкви значится, что она умерла 10 декабря 1893 г. от старческого изнурения, имея от роду 92 года. Старческое изнурение, от которого она умерла, начало развиваться у Ю-вой задолго до смерти. Когда именно начали появляться признаки старческой слабости, в точности неизвестно, но, как показывают свидетели, знавшие Ю-ву, это во всяком случае было давно. Так, протоиерей Б., бывший духовник Ю-вой с 1869 года по 1890-й, говорит, что в последние годы она вследствие болезненного состояния перестала ходить в церковь и он несколько раз в год приходил к ней на дом для приобщения. Она большей частью лежала вследствие слабости. Доктор П., иногда пользовавший Ю-ву от инф-люэнции и кашля в последние 5-6 лет, находил у нее постепенный упадок сил. Псаломщик Л., бывавший вместе с священником у Ю-вой во время причастия, говорит, что она уже лет 10 перестала ходить в церковь и за последние годы была лишь на похоронах сыновей Николая и Ивана Яковлевичей. Прислуга, жившая у Ю-вых, тоже свидетельствует о ее слабости; некоторые из прислуги, жившие по многу лет, вследствие этого даже никогда не видали Ю-ву. Так, кучер Тимофей, живший у Ю-вых 5 лет, никогда не видал Анны Тимофеевны и лишь один раз слышал, как она кричала. Крестьянка С-ва, которая ушла от

Ю-вых за три года до смерти Анны Тимофеевны, го есть в J 890 году, и жила у Ю-вых лет 7, следовательно, поступила приблизительно в 1883 году, говорит, что ее прямо нанимали ходить за Ю-вой, так как она уже тогда была больна. По ее словам, Анна Тимофеевна не была в церкви и на похоронах Ивана Яковлевича и из комнаты редко выходила, часто падала, ходила под себя, плохо видела. Кухарка Татьяна говорит, что Анна Тимофеевна стала заговариваться уже лет за 7 до смерти. В показаниях остальных свидетелей нет никаких противоречий относительно того, что Анна Тимофеевна Ю-ва и до 1889 года страдала резко выраженной старческой слабостью. Подтверждение этому находится в подписях на представленных документах, именно на завещании, подписанном в 1888 г., и на доверенности, выданной 16 сентября 1888 года. Если сравнить этот почерк с почерком на завещании, составленном в 1873 году, то можно заметить очень большую разницу — почерк сделался очень дрожащим и имеет характер почерка при старческой дряхлости. Эти признаки еще резче в подписях на позднейших документах — доверенности от 1890 и 1891 г. и на духовном завещании 1889 года.

При свидетельствовании по поводу неспособности снискивать пропитание во многих случаях нет надобности указывать причины болезни, а нужно указать, подает ли болезнь надежду на излечение или безусловно неизлечима и как она влияет на трудоспособность больного.

Таковы правила, которых вообще должен держаться эксперт. Применение этих правил и знание как общих законов проявления душевных расстройств, так и свойств отдельных форм заболеваний дает ему возможность в каждом отдельном случае составить требуемое судом заключение.

Прибавлю только несколько слов об обычной схеме или плане заключения. План этот может быть различен, смотря по особенностям случая. Он несколько разнится в зависимости, например, от того, дается ли письменное или устное заключение. Устное заключение тется в судебном заседании по делам уголовным. Письменное, а также и устное, но тотчас записываемое в виде протокола заключение дается при экспертизе у судебного следователя и иногда в распорядительном заседании Окружного суда. Письменное заключение дается в делах гражданских. При подаче письменного заключения во вступительной части я обыкновенно пишу повод, по которому оно дается, затем выписываю дословно вопросы, поставленные судом. Если окончательный вывод из моего ответа может быть выражен в краткой формуле, то я его пишу тотчас после вопросов, а затем перехожу к изложению мотивов. Если же окончательный вывод формулируется в нескольких положениях, вытекающих из мотивировки и без нее неясных, то я откладываю его до конца заключения. Мотивировку или обоснование заключения я начинаю обыкновенно с так называемой исторической части, т. е. с изложения в систематическом порядке тех данных, которые имеет экспертиза в своем распоряжении, т. е. результатов исследования больного, если оно произведено, показаний свидетелей, относящихся к поставленному вопросу, содержания документов, истории болезни, образцов почерка. При этом обыкновенно я произвожу сопоставление и критическую оценку имеющегося материала. Затем перехожу к изложению своего мнения, т. е. представляю те рассуждения, которые приводят меня к выводам из представленного материала. При этом подробно разбираются поставленные вопросы, в большинстве случаев в том порядке, как они поставлены. В заключительной части я пишу свои выводы в виде кратких положений, причем стараюсь, чтобы они не давали повода к различному толкованию.

Заключения эксперта, которые записываются в виде протокола, вообще излагаются короче. Вступительная часть в них делается обыкновенно представителями суда; затем идет изложение «исторической части», т. е. результата исследования больного или представленных обстоятельств дела, а после нее кратко выраженное «мнение».

В словесных заключениях правильнее, если есть возможность, с самого начала формулировать свой окончательный вывод на поставленные вопросы, а потом указать на мотивы. В изложении мотивов, так же как и при подаче письменного заключения, начинают обыкновенно с изложения результатов исследования лица, которое является объектом экспертизы и обзора имеющего отношение к экспертизе материала, а затем переходят к представлению рассуждений, приводящих к высказанному в самом начале положению.

3. Не следует спешить с заключением, если нет достаточных данных для определенного заключения; нужно указывать на необходимость пополнить сведения, например, продолжительным наблюдением за подсудимым, предъявлением документов, образцов почерка и т. п.

4. Нередко эксперты греша" тем, что стараются во что бы то ни стало подвести душевное расстройство, которое они констатируют, к определенной форме бслезни. Конечно, если это можно сделать с полной достоверностью, это следует сделать; но если этого нельзя сделать с достоверностью, то нечего об этом и стараться, так как в громадном большинстве случаев эксперта не спрашивают о названии болезни, а только о факте существования какого бы то ни было душевного расстройства в известное время. Выбрать подходящее название бэлезни и в клинике не всегда легко, а тем более оно затруднительно на суде. Выбрав же какое-нибудь название ошибочно, врач, если ошибка его будет отмечена одной из сторон, дискредитирует всю свою экспертизу.

5. Заключение обыкновенно отвечает на те вопросы, которые суд ставит эксперту. Желательно, чтобы вопросы были по возможности определенные. Эксперт, отвечая на них, должен давать мнения по возможности точные, указывая степень вероятности. Если эксперт не считает себя компетентным в решении какого-либо поставленного вопроса, он не должен стесняться указать это; несравненно правильнее сознаться в своем незнании, чем ввести суд в ошибку. В некоторых случаях эксперту приходится касаться и таких сторон дела, на которые судебная власть не обратила внимания. Закон прямо предписывает, что «сведущие люди, производя освидетельствование, не должны упускать из виду и таких признаков, на которые следователь не обратил внимания, но исследование коих может привести к открытию истины» (ст. 333 Устава уголовного судопроизводства). Однако эксперту следует избегать делать такие отступления от поставленных вопросов, которые мало относятся к делу.

6. Заключение эксперта должно быть обстоятельно мотивировано, причем следует предвидеть могущие быть сделанными возражения. В своем изложении врач должен пользоваться простым и ясным литературным языком, употребляя лишь в необходимости малопонятные термины и то поясняя их значение. Это необходимо ввиду того, что его мнение должно быть хорошо усвоено судьями, сторонами и присяжными. Следует избегать излишних экскурсий в специальную литературу; изложение не должно иметь лекционного характера. Правда, во многих случаях мнение эксперта должно быть результатом очень серьезного и продолжительного изучения обстоятельств и литературы данного предмета; оно часто есть серьезное научное исследование, но по своему характеру оно носит особую, ему присущую форму.

Я должен теперь к этому прибавить только несколько практических указаний для судебно-психиатрической экспертизы.

Я ограничусь, впрочем, по необходимости весьма немногим, рекомендуя для более подробного ознакомления весьма полезную книгу «Основы психиатрической экспертизы», составленную по Лепману применительно к русскому законодательству д-ром А. В. Тимофеевым и М. В. Игнатьевым.

Собственно действия врача-психиатра при производстве экспертизы сводятся к диагностике существования такой душевной болезни, которая является условием невменяемости или неправоспособности. Поэтому она должна вестись по всем правилам научной диагностики, т. е. врач должен обстоятельно и внимательно собрать все доступные сведения как о состоянии, предшествующем предполагаемой болезни, так и о признаках, которыми выражалась болезнь. Для этого эксперт должен предварительно изучить дело, выслушать или прочитать показания свидетелей и, если возможно, исследовать лицо, о котором идет речь, если нужно, подвергнуть испытуемого наблюдению в больнице, проследить течение болезни, если таковая есть, и тогда уже дать свое заключение. Само исследование проводится на основании общих медицинских приемов, но, разумеется, условия, среди которых происходит это исследование, заставляют несколько изменить как сам ход его, так и характер заключения.

Так, исследование анамнеза в таких случаях представляет немало затруднений, потому что нельзя относиться с полным доверием к свидетелям. Очень нередко об одном и том же больном свидетели говорят совершенно различное. Бывают случаи, что и сам подсудимый, желая избежать наказания, скрывает истину, следовательно, и ему нельзя верить. Затем очень часто лица, о котором идет речь, уже нет в живых (как, например, при вопросах о духовных завещаниях), и его нельзя исследовать самого, что, конечно, очень затрудняет положение эксперта. Наконец, само заключение должно основываться не на субъективных данных, достаточных для своего собственного убеждения, а на таких мотивах, которые должны быть убедительны для суда. Эксперт ведь должен не только составить заключение, но и обстоятельно мотивировать его. Нечего и говорить, что во всех случаях эксперт в своем заключении должен быть беспристрастен и говорить «сущую правду».

Вообще при экспертизе нужно помнить следующие практические правила:

1. Никогда не основывать своего заключения только на показании свидетелей и других лиц, а эти показания должны быть проверены документами, обстоятельствами дела и осмотром самого больного. Только в редких случаях можно обойтись без личного освидетельствования. В большинстве же случаев желателен личный осмотр. При этом если на основании единичного осмотра нельзя сделать заключения, то нужно просить о помещении больного в какую-нибудь специальную лечебницу на испытание.

Если лица, о котором идет речь, нельзя видеть (если, например, оно уже умерло), то нужно по возможности основывать свои заключения на документах и фактических данных, например на основании истории болезни, писем. Очень часто, например, исследование писем лица, о котором идет речь, дает такие указания на изменения в почерке, которые дадут возможность сделать точное заключение о существовании болезни.

Когда возникает такого рода вопрос, суд вызывает врачей-экспертов. Выбор экспертов или предоставляется сторонам, или суд сам выбирает их. Эксперты присутствуют во время разбирательства в заседании суда, выслушивают свидетелей и расспрашивают их, рассматривают все дело и документы, иногда свидетельствуют и самого субъекта, о котором идет речь.

В делах о признании недействительными духовных завещаний, конечно, личного исследования производить нельзя, так как эти дела возникают по смерти завещателя. Были, однако, случаи, когда эксперты требовали эксгумации и вскрытия трупа завещателя. Затем суд ставит определенные вопросы, на которые эксперты представляют свое заключение, по большей части письменное и подробно мотивированное, или в тот же день, или через известный срок. Заключение должно быть мотивировано достаточными доводами. Суд и стороны могут предлагать экспертам вопросы для разъяснения, и затем роль экспертов кончается. Мнение их для суда гражданского так же необязательно, как и для уголовного.

Нужно прибавить к этому, что заключение суда о правоспособности может противоречить результату того освидетельствования в особом присутствии Губернского правления, которое производится для наложения опеки или для снятия ее. Иногда бывает, что особое присутствие найдет данное лицо здоровым, а Окружной суд, выслушав свидетельские показания и мнение экспертов, вынесет убеждение, что это лицо было в состоянии расстройства умственных способностей. Ни в каком случае решение губернского присутствия о здоровье не может считаться для суда обязательным, хотя если по признанию Губернского правления была наложена опека, то акты, совершенные подопечным, не могут быть признаны действительными.

В делах гражданских, впрочем, как я говорил, экспертиза врача-психиатра чаще всего нужна при разрешении вопроса с том, можно ли признать за действиями лица, совершившего известный акт, юридические последствия. Когда состояние умственных способностей лица бывает предметом исследования в особом, установленном законом порядке и когда правительствующим сенатом это лицо будет признано умственно расстроенным, тогда нет вопроса: на такое лицо по закону налагается опека, и оно лишается права до снятия опеки совершать какого бы ни было рода имущественные сделки.

Однако из этого не следует заключать, что, если душевнобольной не был освидетельствован присутствием Губернского правления и опека на него не была наложена, этот больной считается безусловно дееспособным. Правда, на деле часто бывает, что такие больные совершают акты, составляют духовные завещания, на которых свидетели должны даже удостоверить, что завещатель находится в здравом уме и твердой памяти, но эти акты, даже если они нотариальные, могут быть «оспариваемы»: если суду будут представлены доказательства, что тот или другой акт совершен подписавшим его лицом в таком состоянии, которое по закону исключает гражданскую дееспособность, то суд может признать такой акт ничтожным.

Дела такого рода разбираются гражданским порядком и возникают большей частью потому, что заинтересованные лица оспаривают какой-нибудь акт, например купчую, договор или духовное завещание, указывая, что этот акт совершен во время душевного расстройства совершителя.

В таких случаях суд обращается к эксперту, которому и ставится задача определения, было ли у совершившего акт в момент его совершения такое болезненное состояние, которое по закону уничтожает дееспособность.

Закон наш определяет, что не могут совершать юридических сделок безумные (т. е. не имеющие здравого рассудка с самого их младенчества), сумасшедшие (т. е. те, у которых безумие происходит от случайных причин), также некоторые глухонемые и немые. Кроме того, в статье 381 гражданских законов упоминается, что нельзя писать акты от «умалишенных», а в статье 1016, что все духовные завещания должны быть составлены в здравом уме и твердой памяти.

У нас, в России, нет особых больниц для душевнобольных преступников. Впрочем, при некоторых тюрьмах есть отделения, где помещаются душевнобольные.

Как об одном из гуманных предписаний нашего законодательства я не могу не упомянуть тут о законе императора Николая I, по которому в заведениях для умалишенных запрещается наряжать караулы и ставить часовых (Свод законов, т. XIII, ст. 625).

Описанными выше правилами уголовного судопроизводства имеется в виду предупредить возможность осуждения душевнобольного как обыкновенного преступника и применения к нему наказания. Нужно, однако, заметить, что все-таки, несмотря на подобные правила, бывают случаи осуждения душевнобольных, что доказывается, например, тем, что в тюрьмах одного только департамента Сены (во Франции) оказалось 65 душевнобольных из осужденных в одном 1890 г. Это вполне объясняется тем, что по существующим почти во всех государствах законам инициатива в возбуждении вопроса о том, болен ли обвиняемый или нет, должна идти от юриста. Но юристу часто не бросаются в глаза симптомы душевной болезни, и потому он и не поднимает вопроса о невменяемости, хотя бы это следовало сделать. Чтобы хоть сколько-нибудь нейтрализовать происходящую отсюда несправедливость, в Бельгии недавно введено обязательное посещение мест заключения психиатрами, которые и указывают, кто из осужденных представляет признаки душевной болезни. По справедливости следовало б распространить это нововведение и на места предварительного заключения, где находятся еще неосужденные подсудимые.

Вообще было бы в высокой степени полезно, если бы в составе врачебного персонала тюрем был психиатр, хотя бы в качестве консультанта, навещающего содержавшихся в тюрьмах в определенные сроки.

Эксперты, вызванные в судебное заседание, не могут быть избраны из числа лиц, участвующих в деле или из состоящих свидетелями по данному делу, судьями и присяжными заседателями; они приводятся обычным порядком к присяге, по смыслу решения Кассационного департамента за № 974, 1872 г., не могут быть оставлены судом в неизвестности о тех данных судебного следствия, которые должны быть предметом их научного исследования и служить основанием для выводов их экспертизы, а потому и не удаляются обыкновенно из залы суда как свидетели, а присутствуют при чтении обвинительного акта и судебном следствии. Они выслушивают свидетельские показания, с разрешения председателя и через него (а иногда и сами) предлагают свидетелям вопросы, исследуют обвиняемого и затем дают заключение по вопросам, поставленным судом. Ответы на вопросы в случае присутствия нескольких экспертов даются после совещания их между собой при единогласном мнении и при согласии на это сторон — совместно (решение Кассационного департамента, 1867, № 178), а при разногласии — порознь. Мнение экспертов в такого рода заседаниях излагается устно.

Выслушав мнение экспертов, стороны обыкновенно предлагают некоторые вопросы для разъяснения заключения и затем эксперты отпускаются.

Мнение экспертов, конечно, имеет громадное значение для решения судей, но, по мнению Кассационного департамента Сената, несколько раз подтверждаемому (см. решение 1867 г., 571, 1869 г., 821, 727), — да и по справедливости — оно необязательно. Суд может и не согласиться с мнением экспертов, хотя, по мнению Сената, «экспертиза должна быть отнесена к числу важнейших доказательств, сила и значение которых может быть поколеблена лишь в исключительных случаях, когда, например, исследование произведено не специалистами по данному вопросу или когда оно сопровождалось отступлениями от установленных правил (решение Кассационного департамента, 1875, 199). С другой стороны, суд не может ставить присяжным вопроса о существовании или несуществовании душевной болезни, не выслушав заключения экспертов (решение Кассационного департамента, 1869, 135).

По выслушании заключения экспертов обвиняемый по решению суда признается или здоровым, или действовавшим под влиянием болезни и тогда с ним поступают по смыслу статей 95, 96 и 97, о которых я говорил. По смыслу этих статей обвиняемый отдается или на попечение других лиц, или помещается в больницу для душевнобольных.

По производстве надлежащего освидетельствования Окружной суд или постановляет определение о прекращении судебного преследования, когда окажется, что преступное действие учинено в безумии, сумасшествии или припадке болезни, приводящем в умоисступление или совершенное беспамятство, или же приостанавливает сие преследование, если обвиняемый впал в болезненное состояние после совершения преступления или проступка, и назначает в последнем случае необходимую меру пресечения упомянутому лицу способов уклоняться от суда и следствия (ст. 356). В первом случае с подсудимым поступают по смыслу 95, 96 или 97 ст. Уложения о наказании, т. е. или отдают его на поруки, или, если преступление было убийство или поджог, или покушение на убийство, поджог и самоубийство, помещают в заведение для душевнобольных. Но и при этом существует большая разница, смотря по тому, признано ли, что деяние совершено в припадке умоисступления или под влиянием продолжительного сумасшествия или безумия. В первом случае, как я уже упоминал, подсудимого суд может отдать на поруки, хотя бы он совершил и убийство или поджог, во втором (95 ст.) — его помещают в больницу на излечение и держат там не только до исчезновения болезненных признаков, но еще два года после. Впрочем, двухлетний срок наблюдения за выздоровевшим может быть сокращен Окружным судом или Судебной палатой, и выздоровевший подсудимый может быть отдан на поруки после достаточного удостоверения, что от него не может произойти никакой опасности.

Факт выздоровления тоже констатируется освидетельствованием через врачей-экспертов в заседании Окружного суда.

Но если после первого освидетельствования в распорядительном заседании Окружной суд не найдет данных прекратить или отложить дело до выздоровления обвиняемого, то оно переходит для решения в судебном заседании Окружного суда. Тогда в этом заседании тоже может решаться вопрос о душевной болезни. Иногда этот вопрос возникает при переходе дела в судебное заседание и без того, чтобы он возник на предварительном следствии.

Впрочем, по этой статье может быть только уменьшена степень наказания за то же преступление, а не может быть преступление подведено к совсем иной категории преступлений.

Когда суду приходится применять к делу статьи о невменяемости ради душевной болезни, то всегда для констатирования факта болезни приглашается в качестве эксперта врач, заключение которого, основанное на данных дела, на освидетельствовании обвиняемого и свидетельских показаниях, и кладется в основу решения суда.

Порядок освидетельствования обвиняемого, относительно которого существует подозрение, что он страдает душевным расстройством, таков: по Уставу уголовного судопроизводства, обыкновенно в начале уголовного процесса, как известно, ведется предварительное следствие судебным следователем. Если следователь, как предписывает ст. 353 Устава уголовного судопроизводства, заметит, что «обвиняемый не имеет здравого рассудка или страдает умственным расстройством», то обязан удостовериться в этом через расспрос самого обвиняемого и тех лиц, которым ближе известен образ действий и суждений обвиняемого, и через судебного врача. В качестве судебного врача, т. е. эксперта, может быть вызван всякий врач, который и производит освидетельствование и дает свое заключение в виде показания, записываемого в протокол, подписываемый и понятыми. Если эксперт не может дать определенного заключения, то должен указать, что для точного определения нужно направить обвиняемого в больницу для наблюдения. Иногда следователь и сам от себя направляет обвиняемого в больницу для «испытания». Удостоверясь в существовании болезни, следователь «передает в дальнейшее распоряжение прокурора все производство по этому предмету с мнением врача о степени безумия или умственного расстройства обвиняемого, а прокурор вносит производство о сумасшествии и безумии обвиняемого со своим заключением на рассмотрение Окружного суда» (ст. 354). Окружной суд производит тогда новое освидетельствование в закрытом распорядительном заседании. Статья 355 Устава уголовного судопроизводства предписывает, что «освидетельствование безумных и сумасшедших производится в присутствии Окружного суда через врачебного инспектора или его помощника и двух врачей по назначению Врачебного отделения Губернского правления» (в негубернских городах могут быть экспертами два врача по назначению Врачебного отделения и третий — по выбору суда).

Нельзя сказать, однако, чтобы и эта редакция не могла вызвать некоторых недоразумений, хотя бы, например, такого: «вменяется ли в вину деяние, если несомненно больной будет в состоянии понимать совершаемое деяние и руководить своими поступками», как это бывает иногда при паранойе?

Есть целый ряд параноиков, которые очень определенно понимают значение своего поступка. Так, первично помешанный убийца московского городского головы Н. А. Алексеева вполне ясно сознавал то, что он делает: он не имел никакой вражды к Алексееву, а сознательно решил произвести преступление, за которое его должны (он знал и это) подвергнуть суду; он считал, что чем громче будет дело, тем более обратит внимание на те теории о влиянии электричества, о шайке гипнотизирующих во вред общественному здравию людей, на которые представители администрации, несмотря на его доклады, не обращали внимания. Такого рода случаи, когда несомненно больные люди при совершении деяния понимают значение его как преступления и производят действия вполне расчетливо, заставляют многих компетентных юристов отвергать необходимость введения в формулу невменяемости требования, чтобы лицо, совершившее деяние, не могло понимать совершаемое и руководить своими поступками.

Впрочем, вряд ли можно вообще предложить критерий, удобный решительно для всех случаев. Есть случаи, где самые авторитетные психиатры разойдутся во взглядах: один скажет, что данное лицо принадлежит к категории душевнобольных, признаваемых и законом неответственными, а другой — не скажет. Это бывает главным образом по отношению к дегенератам, которые представляют переходные ступени от здорового типа к больному.

Именно по поводу дегенератов и некоторых форм психопатических конституций создается вопрос — о «частичной ответственности» и «уменьшенной вменяемости». Попадаются случаи, в которых очень трудно ответить совершенно категорично, относительно всех ли деяний существует у данного лица вменяемость. Например, представим себе, что у кого-нибудь существует агорафобия или какая-нибудь непреодолимая потребность, или навязчивая идея. То из действий такого человека, что будет обусловливаться этими болезненными явлениями, должно быть признано болезненным актом и не поставлено в вину. Но очень часто люди с навязчивыми идеями во многом остальном обладают нормальной степенью самообладания, и потому если такой человек подделает вексель, а это никоим образом не связано с его навязчивой идеей, то он за эту подделку должен отвечать. Нужно отметить, однако, что очень многие психиатры отвергают возможность такой частичной ответственности. В нашем законодательстве ее нет, и Уложение о наказаниях дает полную возможность обходиться и без нее. Так, в вышеприведенном примере преступления, совершенного человеком, страдающим навязчивыми идеями, само существование такой формы болезни не есть условие невменяемости; но если у больного явится аффект, тесно связанный с навязчивой идеей, и аффект этот будет носить характер умоисступления, то деяние, совершенное в таком аффекте, может подойти к условиям невменяемости по ст. 92.

В нашем законодательстве по 92 ст. условием невменяемости являются «безумие, сумасшествие и припадки болезни, приводящие в умоисступление или совершенное беспамятство». Главный недостаток этого критерия заключается в том, что названия, употребляемые здесь для обозначения различных психопатических проявлений, вызывают недоразумения, так как современная психиатрия под этими терминами понимает не то, что понималось во время составления этой статьи закона.

По этой статье все психопатические состояния, освобождающие от ответственности, подводятся к трем формам: безумию, сумасшествию и состояниям беспамятства и умоисступления, развившимся на почве болезни.

По смыслу закона «безумными признаются не имеющие здорового рассудка с самого их младенчества» (Свод законов, т. X, ч. I, ст. 365), а «сумасшедшими почитаются те, коих безумие происходит от случайных причин и, составляя болезнь, доводящую иногда до бешенства, может наносить обоюдный вред обществу и им самим и потому требует особенного за ними надзора» (ст. 366).

В клинической психиатрии термины «сумасшествие и безумие» употребляются часто вовсе не в том смысле, как их понимает X том Свода законов, и потому для избежания недоразумений следует условиться, что понимать под названием «сумасшествие» и что — под названием «безумие».

В юридической практике признается, что под термин «безумие» подходят прирожденные болезненные состояния душевной деятельности, а под термин «сумасшествие» подходят все приобретенные психические болезни, лишающие «свободного волеоп-ределения».

Состояния «умоисступления или полного беспамятства», к которым привела болезнь, точнее всего соответствуют термину «патологический аффект», или временным состояниям расстройства сознания, развившимся у лиц нервных, истеричных или представлявших признаки какой-нибудь другой физической болезни или патологического предрасположения.

В Уложении о наказаниях (ст. 134) упоминается еще о «слабоумии», которое является поводом для уменьшения наказания. Под этим названием закон понимает прирожденные или случайные недостатки умственных способностей. Кроме того, в законодательстве употребляются без более точного определения термины «умалишенные», «потерявшие умственные способности и рассудок от старости и дряхлости» и «лунатики» (сонноходцы) (ст. 97).

Таковы формы душевных болезней, признаваемые ныне действующим законодательством и к которым нередко так или иначе нужно приурочить существующие в современной психиатрии воззрения. Хотя бесспорно термины эти выбраны сравнительно удачно и при желании понимать смысл законодательства, а не одну букву закона, не ведут к ошибкам, тем не менее у лиц, имеющих стремление придерживаться буквы закона, могут в силу недостаточно определенного толкования терминов «сумасшествие» и «безумие» возникать недоразумения. Ввиду этого в проекте нового Уложения о наказаниях статья, в которой говорится о невменяемости, формулирована так:

Критерием невменяемости юристы, формулирующие законы, ставят свободное проявление воли, выражающееся в способности понимать свойство и последствия действия в смысле законности (libertas judicii) и в способности производить выбор между побуждением к совершению действия и задержкой его (libertas consilii); однако, ввиду того что и у людей, которым преступления вменяются, степень развития этих способностей весьма различна, закон в известных юридических формулах определяет, какие условия, влияющие на свободное проявление воли, нужны для невменения; между этими условиями он ставит и учинение деяния без разумения вследствие малолетства, и определенные проявления душевной болезни, причем при определении этих условий непременно участвуют соображения чисто практического характера, так как законодательные требования очень часто имеют в виду не только удовлетворение принципа справедливости по отношению к индивидууму, но и установление известных удобств государства и общежития, а также воспитательное или предостерегающее действие по отношению к другим членам общества.

Ввиду этого, если даже у врача и будут какие-нибудь его личные взгляды на то, что ответственность по отношению к преступлениям неправильно формулируется юристами, он должен стараться воздерживаться от своих личных юридических взглядов, а должен придерживаться тех рамок, в которые ставит его понимание права юристами. Врач не может считать себя компетентнее юристов в юридических вопросах, как не может врач допустить полную компетентность юриста в медицинских вопросах. Так, например, само собой разумеется, что врач не может смотреть на солдата-алкоголика, который в состоянии опьянения пропил казенную шинель, как на человека, действовавшего при нормальных условиях свободы выбора, а закон не признает такого рода преступление невменяемым. Таких несоответствий во взглядах врача и юриста может встретиться много, особенно при несколько односторонней оценке данных криминальной антропологии, когда чуть не всякий преступник считается патологическим продуктом.

Это, может быть, и имеет некоторое основание с биологической точки зрения, но пока юристы, т. е. люди, которые должны смотреть на вещи не только с чисто индивидуальной точки зрения, но и с точки зрения идеи права и пользы для государственных и общественных отношений, считают, что такие, хотя бы и патологические, индивидуумы подлежат известной реакции со стороны общества и государства, реакции, называемой «осуждением» или «наказанием»; врач-эксперт должен помогать юристу различить того, кого закон признает за преступника, от того, кого закон признает за действительно душевнобольного, хотя бы, по его личному мнению, было и так, что как душевнобольной невиновен в своей болезни, так и преступник невиновен в том, что родился с преступными наклонностями, переданными ему в силу патологической наследственности. Поэтому врач-эксперт должен стараться понять смысл того критерия невменяемости, который указывают закон и юристы его страны, и служить для юристов своими познаниями для различия всего, что подходит к этому критерию. Для этой цели он должен произвести врачебное исследование обвиняемого, сопоставить результаты исследования с обстоятельствами дела и, устранив себя от роли судьи, к которой он не подготовлен, обсудить вопрос, держась строго научной почвы, с чисто медицинской точки зрения и высказать свое мнение о психическом и физическом состоянии данного лица, указав при этом, как те или другие патологические особенности его могут влиять на понимание совершаемого и на акт выбора.

Это бывает чаще всего по следующим поводам:

1. Когда возникает сомнение о вменении подсудимому совершенного им проступка или преступления.

, 2. Когда является вопрос, находилось ли лицо, совершившее тот или другой гражданский акт, в состоянии дееспособности, т. е. обладало ли оно способностью самостоятельно располагать собой, имуществом и прочими личными интересами; чаще всего такие вопросы возникают по поводу духовных завещаний, дарственных актов, договоров найма, купли-продажи и разного рода обязательств.

3. Когда является вопрос, может ли давать показание лицо, подозреваемое в душевном расстройстве. Это бывает, когда, например, такие лица выступают в качестве свидетелей будто бы виденного ими преступления.

4. Когда является сомнение, не страдает ли лицо, возводящее на кого-нибудь обвинение, само душевной болезнью и не есть ли обвинение симптом болезненного состояния, как это, например, бывает иногда у истеричных, обвиняющих невинных лиц в изнасиловании.

5. Когда является вопрос, не произошло ли преступное насилие (телесное или нравственное) над человеком, находящимся в состоянии временного или постоянного расстройства психической деятельности, как, например, в случаях изнасилования помешанных, находящихся в гипнозе или опоенных одуряющими напитками.

6. По вопросам о расторжении брака вследствие душевной болезни и о признании брака недействительным.

7. Когда нужно определить, не произошло ли от повреждения, причиненного данному лицу, расстройства его умственных, способностей.

8. Когда нужно констатировать душевное расстройство для того, чтобы приостановить или прекратить начатое производство или же приостановить приведение в исполнение состоявшегося приговора.

В делах судебных чаще всего экспертиза производится по вопросам о вменяемости и правоспособности; первые вопросы решаются обыкновенно судами в уголовном порядке, вторые — в гражданском. Мы начинаем с вопроса о невменяемости.

По определению Крафт-Эбинга, которого по справедливости можно считать одним из самых компетентных лиц по отношению к судебной психопатологии и которого Учебник судебной психопатологии должен быть настольной книгой и судебного медика, и юриста, — «способностью к вменению или вменяемостью называется в науке такое состояние, когда человек способен выбирать между совершением и несовершением действия, обозначаемого в законе как преступление или проступок, — другими словами, когда человек способен к самоопределению, — суждение, что человек в таком психическом состоянии совершил наказуемое законом деяние, что он «виновен» в этом деянии, что это деяние должно быть «вменено» ему, называется вменением».

Переходим теперь к практикуемым в настоящее время способам лечения. Прежде всего нужно отметить здесь, что мы не имеем вообще каких-нибудь специфических средств, которыми бы излечивались душевные болезни. Лишь в немногих случаях, когда душевное расстройство обусловливается очень определенной и легкоустранимой причиной (рефлекторные психозы вследствие раздражения периферических нервов, например, при инородных телах в ухе, некоторые интоксикационные психозы и т. п.), мы, применяя соответствующее причинное лечение, можем действовать прямо на корень болезни; в других же случаях мы рассчитываем на то, что многие приступы душевных болезней при благоприятных условиях сами проходят и потому должны поставить больного в такие условия, чтобы они способствовали скорейшему ходу к выздоровлению. Условия эти, применяемые в той или другой мере, и служат главными средствами психического и физического лечения (…).

С не менее жестокими средствами выступали и при лечении способами отвлекающими и устрашающими. Чтобы отвлечь внимание, изменить направление мысли больного, старались причинить ему целый ряд неприятных ощущений или испугать его. С этою целью кожу (особенно головы и затылка) больных растравляли разъедающими мазями, делали прижигания железом. В большом ходу были холодные души, сильной струей бившие по голове, по животу и по спине, поливание и капание на голову ледяной водой. Обычным средством было также употребление рвотного камня, который давался больным, чтобы вызывать постоянную тошноту, от которой больной должен был позабывать о своих бредовых идеях… С той же целью строились особые качели и громоздкие вертящиеся машины (одну из них придумал Дарвин, дед знаменитого биолога), в которые помещался больной. С целью отвлечения внимания больные помещались также в особые снаряды вроде беличьего колеса; колесо вертелось, и больной должен был перебирать ногами, чтобы не упасть; в том же роде была устроена и лестница с опускающимися подставками. Если же и это не помогало, на больных действовали испугом: с этой целью больных сбрасывали с 3-го этажа (правда, внизу растянута была сеть), бросали в воду. Знаменитый Гюислен придумал такой аппарат: на водяном бассейне стояла заманчивая беседка, в которую входил больной; вдруг доска, на которой он стоял, выскальзывала из-под его ног, и он мгновенно погружался в бассейн. Он же советовал окружать больных гадами, скорпионами, змеями (конечно, так, чтобы они не поранили больного). Знаменитый Рейль, именем которого названа insula головного мозга, советовал вешать больных к потолку комнаты и палить из огнестрельных орудий, грозить больному каленым железом. Многие психиатры приказывали служителям формально бить больных, а в некоторых больницах каждому больному давалось по 40 ударов розог.

Трудно поверить всему этому, а между тем это все было, и было вовсе не так давно. И замечательно: умнейшие люди своего времени, представители гуманнейшей профессии старательно измышляли все эти способы инквизиции, в каком-то странном ослеплении думая, что приносят пользу. История психиатрии, сообщающая нам об этом, заставляет глубоко задуматься всякого мыслящего человека: сколько ошибок человеческого ума и сколько страданий производим мы, борясь не с действительной причиной бедствия, а с воображаемыми и нами самими придуманными страшилищами. Всякому, особенно людям, от действий которых зависит судьба других людей, нужно знать и помнить эту печальную страницу психиатрии, так же как помнить и другую, светлую страницу — историю введения нестеснения, доказавшую с необыкновенной очевидностью, что связывание, обуздание физическим насилием порождает злобу и возбуждение, а удаление насильственных мер уже одно способствует успокоению; а если при этом увеличивать пользование покоем и вообще благом, то делается ненужным всякое стеснение, дается возможность людей, лишенных рассудка, видеть тихими и расположенными к тому учреждению, в котором они живут. Как это оказалось относительно душевнобольных, так обстоит дело и в обычной жизни: каждый человек должен помнить, что не злом и не грубым насилием успешнее всего нужно бороться со злом и бедствием, а увеличением массы добра (которое само нейтрализует зло) и предупреждающим разумным отношением к причине бедствия.

При всей важности этой системы я должен, однако, отметить, что есть больные, которые не подчиняются постельному содержанию: оно их волнует, раздражает, мучит; конечно, в этих случаях надо допускать индивидуальные послабления. Кроме того, нужно помнить, что эта система не должна вести к пренебрежению другими, особенно рабочей системой и системой морального влияния; для этого-то и нужно, чтобы при всей строгости проведения системы постельного режима был строго соблюдаем принцип правильной дозировки пребывания в постели.

Следует отметить, что система постельного режима вводится с далеко не одинаковой легкостью в различных больницах: она гораздо легче применяется в больницах больших, чем в больницах маленьких, и всего труднее в частных лечебницах и на дому. Это объясняется тем, что при последних условиях больные находятся вне внушающего влияния других больных; в больницах больших, наоборот, всякий вновь поступающий больной сразу входит в среду других лежащих больных и бессознательно подчиняется внушающему влиянию обстановки. Поэтому-то в таких больницах применение постельного режима и дает наиболее поразительные результаты. Вообще нужно отметить, что влияние своеобразного внушения со стороны созданной в заведении для душевнобольных обстановки имеет очень большое значение. Для усиления этого влияния при пользовании постельным режимом обыкновенно заботятся о правильном размещении больных, а именно: неспокойных стараются помещать в палатах, в которых находятся больные с подавленной психической деятельностью и ступорозные, и притом в больших палатах, где находится много лежащих; в отдельных комнатах беспокойные больные нелегко приучаются к лежанию, и приходится часто прибегать к удерживанию.

Все вышеизложенное составляет терапевтическую силу лечебницы, делающую ее лучшим местом для лечения душевнобольных в тех случаях, когда существуют соответствующие показания.

Дав, таким образом, указание на ответ, где лечить душевнобольных, я перейду к изложению основ лечения наступившей душевной болезни.

Как уже было сказано выше, первоначально нужно выяснить показания к причинному лечению; затем нужно выбрать соответствующий способ лечения болезненных проявлений. Вся совокупность врачебных мер, направленных к лечению душевнобольных, распадается на меры, действующие на физическую сторону душевнобольных и на психическую, и таким образом лечение душевнобольных распадается на психическое и физическое.

5. Система постельного режима. Большинство больных, страдающих серьезными телесными болезнями, лечатся в постели, так как требуют покоя и сохранения сил. Требование покоя и сохранения физических сил существует и при многих душевных болезнях; поэтому давно уже советовали некоторых душевнобольных держать в постели, например при остром бреде, в случаях сильного истощения. Но лишь в последние 10—15 лет постельный режим сложился в особую систему, которая все более и более распространяется в больницах для душевнобольных. Оказывается, что находящийся в постели больной не только тратит меньше сил, но и чувствует себя иначе: положение в постели, по закону ассоциации идей, сочетается с обычными представлениями о болезни, — больной сознает и ведет себя более как телесно больной, легче подчиняется медицинскому влиянию, более доступен физическому исследованию. Это особенно резко заметно, когда вновь поступающий больной помещается в комнате, где находится несколько больных, пользующихся постельным режимом; больной ложится и часто без всякого протеста подчиняется лежанию. В результате — гораздо меньше крика, шума, меньше разнузданных движений и насилий, вследствие чего, в свою очередь, гораздо меньшая потребность в помещении больных в изоляторы. Это наблюдение и легло в основу системы постельного режима. Она заключается в сочетании постельного содержания с хорошей организацией наблюдательных отделений. О последних мы говорили, — они назначаются для всех вновь поступающих и требующих постоянного наблюдения больных. В этих отделениях все больные лежат как телесно больные. Пример многих действует на каждого, и большинство лежит без протеста. Правда, иногда приходится приучать и более или менее удерживать больного, но часто это оказывается нужным только в первое время, да и то не для всех больных. Больные находятся в постели различное время и по назначению врача: некоторые — целые сутки, обедая и ужиная в постели, некоторым только позволяют отправляться в клозет и ванны, другим назначаются в известные часы прогулка и общий обед и ужин в столовой, наконец, некоторым позволяется проводить более или менее значительное число часов в рабочих комнатах. Все это делается по назначению врачей.

4. Система рабочего режима явилась также следствием принципа освобождения больных и стремления доставить им средство пользоваться возможными для них благами. Одно из самых сильных побуждений человеческой природы составляет побуждение к деятельности, к занятию. В больницах для душевнобольных многие больные лишены возможности удовлетворения этой потребности; благодаря праздности, умственная энергия падает, бесцельное времяпровождение ведет к отупению, к занятию онанизмом, подтачивающему физическую и психическую организацию. Для поддерживания шатающейся личности одно из самых хороших средств есть разумная и соответствующая силам плодотворная деятельность. Отсюда явилась идея занять больных продуктивной работой. Явились больницы по типу сельскохозяйственных колоний, о которых мы говорили, больницы с мастерскими, фермами, фруктовыми садами и огородами. Некоторые больницы такого рода во время разгара работ похожи не столько на больницу, сколько на хорошее хозяйственное имение. Оказалось, что систематические, целесообразные занятия влияют благотворно не только на хронических больных с последовательным и прогрессирующим слабоумием, но и на некоторых острых, давая исход энергии, которая без этого проявлялась бы в разрушении и беспокойстве. Особенно благодетельны работы на чистом воздухе.

Само собой разумеется, что организация рабочего режима требует внимания и энергии со стороны врача. Часто самому врачу приходится идти во главе рабочего отряда и своим примером внушать ту объединяющую идею, которая, раз захвативши больных, подавляет в них и стремление бежать, и стремление вредить другим людям, даже если у них в руках острые косы и серпы, отвлекает их от многих болезненных идей. При системе рабочего режима очень многие больные обыкновенно пользуются и преимуществами открытых дверей.

3. Система открытых дверей. Когда вводилась система нестеснения, то ее последователи рекомендовали взамен связывания помещать больных в отдельные комнаты, в изоляторы и там запирать на время беспокойства. Однако скоро убедились, что запирание, освобождая других больных от беспокойного соседа, действует на самого больного во многих случаях нехорошо. Отсюда явилась потребность ограничить пользование изолятораЯ считаю своим долгом здесь упомянуть об одном, хотя мелком, но имеющем значение обстоятельстве, могущем смутить моих учеников. В книге П. И. Ковалевского «Лечение душевных и нершшх болезней» (Харьков, 1889, стр. 227) после изложения системы пестеснения, горячим сторонником которой является автор, сказано: «По мнению С. С. Корсакова, следующие больные должны подвергаться стеснению: 1) больные неистовые вообще, 2) эпилептики, 3) больные со стремлением к самоубийству, 4) больные, нападающие на окружающих, 5) больные со стремлением к разрушению платья и всего окружающего, 6) больные, стремящиеся нанести себе вред, 7) больные нечистоплотные, больные с наклонностью к бегству, 9) больные, отказывающиеся от пищи, 10) онанисты, 11) больные ступорозные, ire желающие садиться, 12) больные, стремящиеся нанести вред врачу, 13) в случаях хирургических».

При этом сделана сноска на мой доклад «К вопросу о нестеснении» (напечатанный в трудах первого съезда отечественных психиатров, 1881 г.). Можно представить себе мое удивление и огорчение, когда я это прочел: ведь в своем реферате я, имея в виду доказать великую пользу нестеснения, старался указать, как во всех случаях следует и возможно обходиться без горячечной рубашки и без связывания, и опровергнуть доводы противников! Ошибка произошла, как ответил мне на письмо П. И. Ковалевский, по вине корректора, и я, конечно, говорю о ней не потому, что имею хоть малейшую претензию к автору: я знаю, что допустить такую несправедливость в своем сочинении автору самому гораздо тяжелее, чем лицу, относительно которого написано неверное сведение, и раз это — типографская ошибка, замеченная лишь по выходе книги, то что же тут делать: с каждым это может случиться. Но все-таки книга и теперь существует в библиотеках; ее могут прочесть лица, не вполне знакомые с моими взглядами, и приписанное мне мнение может ввести их в недоразумение. Поэтому я и считаю нужным сделать эту заметку, тем более что ранее опровержение было сделано (самим П. И. Ковалевским) лишь в одном издании (Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии).

К сожалению, далеко не везде еще и до сих пор система нестеснения признается как абсолютно необходимая. Еше и теперь во многих местах практикуется связывание и притом не только в захолустьях, но и в таких учреждениях, как Венская клиника Крафт-Эбинга. В отечестве Пинсля, во Франции, еще сравнительно недавно Маньяну приходилось доказыать выдающимся парижским психиатрам пользу нестеснения. В Германии, правда, новая система нашла энергичного и пылкого последователя в лице Гризингера, который и распространил в ней идеи «свободного лечения» (freie Behandlung). У нас, в России, тоже система нестеснения все более и более укрепляется в тех заведениях, во главе которых стоят психиатры. Правда, и теперь еще приходится слышать возражения против нее, исходящие даже из таких центров, как Петербург. В своих «Клинических лекциях о душевных болезнях» старший врач петербургской психиатрической клиники А. Ф. Эрлицкий говорит: «В действительности система абсолютного no restraint заслуживает более чем порицания; применение ее составляло бы жестокое варварство, не согласующееся с основными правилами гуманности и не приличествующее званию врача. Все громогласные заявления кабинетных психиатров на съездах, в печати и с кафедр о фактическом применении абсолютного no restraint в управляемых ими заведениях — одна только бесцеремонная неправда или злая комедия». Я считаю своей обязанностью сделать несколько замечаний по поводу этих слов, потому что доклад «о нестеснснии» па первом съезде русских психиатров в 1887 г. делал я; я проповедовал идеи несвязывания с кафедры, и я утверждал, что в московской психиатрической клинике никогда не употреблялась горячечная рубашка, так же как и то, что в одной московской лечебнице, которой я стал заведовать с 1881 г., вскоре была абсолютно выведена горячечная рубашка. Я и теперь могу смело утверждать, что с моей стороны ни обмана, ни комедии, тем более злой, не было; мне приходилось наблюдать (в случаях периодических болезней) таких больных, которые в одни приступы находились в больницах, мною заведуемых, а в другие приступы в других, где подвергались связыванию; разница была поразительная: у нас, где о горячечной рубашке и помину не было, периоды возбуждения проходили решительно без приступов так называемого «буйства», а только с проявлениями некоторой распущенности, несдержанности и возбудимости, а там, где горячечная рубашка была употреблена, там возбуждение доходило до того, что для ухода за больной женщиной приставлено было несколько мужчин.

Однако при всей симпатии к этому часто забываемому принципу беспристрастие заставляет меня оговориться, что именно отношение к душевнобольным и указывает на невозможность абсолютного применения этого принципа. В самом деле ведь нельзя же не употребить, хотя бы в наиболее мягкой форме, насилия, когда видишь больного, стремящегося сделать вред себе и другому; нельзя иногда без насилия поместить его в больницу; нельзя не задержать его вопреки его воле в лечебнице, нельзя не накормить, хотя бы и с порядочным насилием, если он под влиянием бреда отказывается от еды. Поэтому я не могу стоять за абсолютное применение принципа «непротивления злу насилием», но считаю необходимым указать, что по отношению к душевнобольным очень и очень часто принцип этот содержит в себе указания высокой практической мудрости, так как чем меньше мы будем прибегать к насилию, чем больше будем стараться заменять его другими мерами, имеющими в виду улучшить положение больного и предупредить то, что потребовало бы насилия, тем более будем мы достигать цели лечения.

Система, при которой ставится в обязательное правило не связывать больных, даже при самых сильных степенях беспокойства, была названа системой No-restraint — нестеснения (вернее, несвязывания). По этой системе связывание больных не только в горячечную куртку, даже полотенцами, не допускается многими абсолютно, а другими во всех случаях, за исключением тех, когда нужно произвести хирургическую операцию у душевнобольного. В этом отрицании механических способов стеснения заключается то, что составляет так называемую негативную (отрицательную) сторону системы нестеснения. Но она сильна не этой только стороной; рядом с негативной идет и вытекающая из нее позитивная сторона — улучшение всех способов лечения и содержания больных. Вместо обуздания связыванием в заведениях, где принята была эта система, стало развиваться более внимательное отношение к больным, большая индивидуализация, большая забота о правильной группировке, о том, чтобы больным доставлялась в достаточном количестве питательная пища, возможность двигаться на воздухе, возможность пользоваться развлечениями и полезными занятиями; чем более улучшалась жизнь в заведениях для душевнобольных, тем становились и спокойнее больные, — и громадное большинство психиатров, покинувших горячечную рубашку, ясно видели, что и поводов к ее употреблению становилось все меньше.

2. Система нестеснения (No-restraint). История развития этой системы такая. В прежнее время лечебницы для душевнобольных носили название «домов для умалишенных»; на них смотрели не как на медицинские учреждения, а как на места заключения опасных сумасшедших. Они устраивались наподобие тюрем, в виде массивных башен с маленькими редкими окнами, высоко поднятыми над полом и заделанными толстыми железными решетками. Больные находились там, как тяжелые преступники, в кандалах и прикованные цепями к полу и стене. В таком положении оставались они в скученных и грязных помещениях, иногда в клетках наподобие зверей, по целым годам. Так было в большинстве государств Западной Европы еще не очень давно. Недавно лишь исполнилось сто лет с того времени, когда началось в психиатрии движение в пользу освобождения больных, в пользу более гуманного призрения их, а именно — когда в 1792 и 1793 гг. Даген в Шамбери (в Савойе) и Киаруджи во Флоренции своими сочинениями проповедовали применение гуманных мер к лечению душевнобольных и когда, наконец, Пинель в парижском Бисетре вместе со своим надзирателем Пуссеном снял цепи, которыми были прикованы душевнобольные в видах безопасности, а Вильям Тьюк в Англии создал так называемое Йоркское убежище Общества Друзей, в котором меры стеснения были заменены мерами кротости. Около этого времени вместо цепей, которые употреблялись для обуздания буйных больных, вошла в употребление горячечная, или смирительная, куртка, которой можно было связывать беспокойного больного и давать ему при этом возможность пользоваться и чистым воздухом; особенно беспокойных больных привязывали к особым креслам и к кроватям, надевали на них специально придуманные кожаные пояса с прикрепленными к ним кожаными же нарукавниками. Введение этих мер обуздания казалось в то время великой, гуманной мерой, так как больные, хотя и связанные, могли двигаться, могли уходить из своих пропитанных смрадом комнат и связывались на сравнительно непродолжительный срок.

По отношению к больным должен быть установлен правильный режим, сообразный с требованиями гигиены и характера болезни. Правильность распределения больных, чистота воздуха в помещениях, чистота комнат, чистота и порядок одежды и белья, гигиеническая и своевременная пища и питье, соответствующая требованиям смена покоя и занятий, неволнующие развлечения, прогулки на воздухе, чтение, переписка с родными, свидания с ними, если они дозволены, — все это должно быть хорошо организовано, и стройный порядок в этом отношении должен входить как безусловный элемент в жизнь заведения; конечно, раз мы имеем больных разнообразного характера, разнообразной индивидуальности, — режим не для всех больных может быть одинаковый; для каждого больного должны быть индивидуализированы способы его содержания, и питания, и работы, и отдыха, и нахождения в постели, и прогулок, свиданий и переписки с родными, но и на этой индивидуализации должна быть печать осмысленного порядка и стройности.

Совокупность некоторых приемов в обращении и содержании душевнобольных образует ряд систем в деле лечения, которые практикуются в больницах для душевнобольных и благодаря которым современная лечебница для душевнобольных стоит так высоко сравнительно с тем, какова она была еще весьма недавно.

Из этих систем мы отметим следующие важнейшие.

1. Система морального влияния. Она слагается из всего того, что указано нами выше, — из морального влияния врачей и хороших надзирателей, из понимания индивидуальных свойств больного, знания того, что нужно для него, и энергии в выполнении всего, что может поддержать расшатывающуюся личность больного, из всего того, что создает лечащую атмосферу лечебницы. Я только что так много говорил об этом, что, я думаю, всем понятен основной принцип этой системы. К элементам системы морального влияния относится и целый ряд способов психического лечения, о которых будет сказано ниже. Считаю нужным еще раз повторить: разумная система морального влияния, основанная на знании патологии душевных болезней, должна считаться основной в деле лечения душевных болезней.

Я думаю, что это понимание индивидуальных свойств больного, которое должно быть основной чертой психиатра, делало то, что псхиатрические лечебницы были важным терапевтическим агентом даже и тогда, когда в них употреблялись те суровые меры, о которых мы теперь знаем лишь понаслышке.

Итак, разумное понимание личности больного, связанное со специальным знанием патологии, является важнейшим элементом того строя жизни, которым действует психиатрическая лечебница.

Другой элемент есть надзор. Надзор главным образом нужен для безопасности больных; он нужен и для наблюдения за течением болезни. Но для этого нет надобности в таком педантичном надзоре, как для безопасности. Надзор, конечно, нужен не в одинаковой степени для всех больных; некоторые нуждаются в крайне бдительном надзоре, для других он, может быть, нужен только в небольшом размере. Но надзор имеет и свои дурные стороны. Нужно всегда помнить слова Достоевского, высказавшего в «Записках из мертвого дома», что одно из величайших мучений — это не иметь возможности быть одному, вечно быть под взглядом надзирателя. Помня это, мы всегда найдем необходимость смягчить надзор там, где это возможно и невредно для больного, организовать его так, чтобы он не был чрезмерно назойлив и не являлся бы в виде чего-то неотвязно преследующего: ведь когда врач или надзиратель говорит с больным, играет с ним в шашки или читает ему вслух он, конечно, может очень удобно следить, чтобы больной не сделал себе вреда, но для больного этот способ надзора далеко не так тягостен, как если беспрерывно смотреть на него в отверстие двери, стоять, так сказать, над его душой, что раздражает его и может привести больного в состояние исступления.

Кроме персонала, участвующего в уходе за больными, разумеется в психиатрической лечебнице должен быть достаточный состав других служащих, исполняющих обязанности по хозяйственной стороне дела; но и этот персонал должен действовать в том духе, в котором указывает врач. Главным распорядителем психиатрической больницы должен быть врач-психиатр.

До сих пор мы описали, однако, лишь одну половину элементов того могущественного терапевтического средства, которое называется лечебницей для душевнобольных; другую его половину составляют сами больные. Больнее, находящиеся в больнице, не только лечатся, но и способствуйэт делу лечения других больных. Больные иногда сами это замечают и говорят: «мы лечим друг друга». И действительно, влияние больных друг на друга бывает очень велико: выздоравливающие влияют на других как на товарищей и часто своим примером и убеждениями помогают больным лучше переносить их болезнь, чем здоровый персонал лечебницы; многие из них, а также многие из хронических больных, привязывающихся к лечебнице как к своему дому, составляют незаменимых союзников врачей, поддерживающих авторитет их и надзирателей и придающих жизни в лечебнице семейный характер. Заразительное влияние хорошего примера, сила бессознательного внушения суть могущественные факторы, влияние которых хотя и неуловимо, но в высшей степени важно для терапевтической деятельности лечебницы. Этот взгляд, понятный для психиатра, часто совершенно не понятен не врачам: при помещении больного родственники очень часто высказывают опасение дурного влияния больных, находящихся в лечебнице, на их больного. «Когда он очутится среди совсем помешанных, — говорят они обыкновенно, — то он совсем с ума сойдет, а теперь ведь он все понимает». Это опасение заставляет часто надолго откладывать помещение больного, а между тем часто больной, очутившись в среде других больных, быстро осваивается и начинает с некоторой критикой относиться к себе и к другим и находит в больнице таких лиц, с которыми ему полезнее жить, чем с родственниками. Конечно, бывают нередко случаи и дурного влияния больных друг на друга. Но этому обыкновенно нетрудно помочь, размещая больных в разные отделения, не давая им возможности сходиться или своевременно нейтрализуя вред.

Конечно, для того чтобы иметь хороший служительский персонал, врачи и надзиратели должны сами потрудиться: простых людей, способных быть хорошими служителями и сиделками, много, но их нужно научить, как достигать той цели, для которой они служат; ничего нет удивительного, если служитель, которому ничего не показано и который не видит хорошего примера, станет раздражаться на больного и ударит его; наоборот, служителю доставляет удовольствие обходиться с больным ласково, если его научили, как поступать в каждом случае и как добрыми средствами достигать успокоения больного и отвлечения его внимания.

Ввиду всего этого весьма важно систематическое правильное обучение служителей, на что давно обращено внимание в Западной Европе. У нас дело систематического обучения низшего медицинского персонала еще только недавно началось. Так, в конце 80-х годов доктор В. В. Ольдерогге ведет систематический курс для служителей психиатрического отделения Николаевского военного госпиталя в Петербурге, а с 1895 г. доктора

A. JI. Мендельсон и М. С. Морозов приступили к обучению прислуги в Петербургской больнице святого Пантелеймона. Первым из них издана в 1898 г. книга «Уход за душевнобольными» как руководство для надзирательского и служительского персонала психиатрических заведений, в которой можно почерпнуть много указаний, которыми должны руководствоваться служителя и сиделки. Доктор П. И. Нечай в Киевской Кирилловской больнице тоже читает курс по уходу за душевнобольными.

Я должен прибавить еще, что некоторые психиатры, имея в виду трудность поручать уход недостаточно интеллигентным простым служителям и сиделкам, стараются заменить их усиленным штатом помощников надзирателей и надзирательниц; конечно, без простой прислуги дело не может обходиться, — на нее возлагается исключительно черная работа — чистка комнат, белья и т. п.; собственно же уход возлагается на более интеллигентный персонал. Эта мера проводится, между прочим, доктором Яковенко в Покровской больнице Московского земства.

Весьма важную роль в жизни психиатрических заведений играет персонал служителей и сиделок, ухаживающих за больными. Сколько бы ни старался врач или надзиратель сам быть с больными, все-таки он не может поспеть всюду, и большинство больных будет под непосредственным попечением служителей и сиделок. Ввиду этого следует выбирать их с большим старанием, заботиться об учении их правильному исполнению обязанностей и о том, чтобы лучшие из служителей и сиделок дорожили своими местами. Это достигается разумным и справедливым отношением к ним, вниманием к их нуждам, доставлением удобного помещения как для холостых, так и для женатых, хорошей пищи и достаточного жалованья; весьма полезно, чтобы жалованье могло увеличиваться пропорционально годам службы, и в заключение давалась бы пенсия. Не нужно также обременять служителей непосильным трудом и заставлять работать без отдыха; как показывает опыт, долговременная служба в психиатрических больницах без отдыха часто ведет к преждевременному отупению как надзирателей, так и служителей, особенно если не обставлена благоприятными условиями их личная семейная жизнь, т. е. нет при больнице особых помещений для семейств служащих.

Что касается до необходимого количества служительского персонала для больных, то в этом отношении существует большое разнообразие. Так, в частных лечебницах приходится один служитель на одного больного, в большинстве русских больниц один служитель на 4—6 больных, в заграничных заведениях (во многих) один служитель на 9—10 больных, а в некоторых английских один на 16.

Одну из главных забот врачебного персонала составляет приискание и воспитание хороших надзирателей и надзирательниц и приспособление низшего больничного персонала к уходу за душевнобольными. На обязанности надзирателей и надзирательниц лежит быть в самом тесном отношении с больными, следить за всеми подробностями их жизни, наблюдать за деталями проявления их личности, сообщать обо всем этом врачу, устранять и предупреждать вредные и опасные проявления; живя с больными, посещая их и ночью, а с некоторыми больными проводя ночь в одной комнате, обедая, деятельно участвуя в занятиях и развлечениях больных, они узнают все особенности их личности, — и, проявляя относительно их всевозможные кажущиеся на первый взгляд мелкими заботы, они должны окружать больного теплой атмосферой любви и разумного внимания; они создают главное условие для того, чтобы болезненное настроение больного изменялось в благоприятную сторону. Выполняя с любовью, терпением и ровностью требования психического ухода, надзиратели и надзирательницы в то же время должны быть в высшей степени пунктуальны относительно выполнения медицинских предписаний, должны поддерживать у больных своей исполнительностью веру в авторитет врача, следить педантически за чистотой в отделении, за чистотой одежды больных, за порядком и разумно направлять низший персонал — дядек и нянек. Из всего этого видно, что деятельность надзирателей и надзирательниц и трудна, и сложна; она требует известных качеств, но она не должна пугать желающих посвятить себя этому делу: при твердом желании, сознании долга, привычке исполнять долг и трудолюбии хороший и не совсем глупый человек может сделаться достойным надзирателем и надзирательницей; наградой является часто то душевное удовлетворение от сознания исполнения человеческой обязанности и чувства внушаемой любви, которое испытывается на этом поприще много чаще, чем в других профессиях. Сама по себе деятельность надзирателя так высока и значительна, что я советую молодым врачам, желающим посвятить себя психиатрической деятельности, начинать с исполнения обязанностей надзирателей, причем, конечно, они должны исполнять свою обязанность не формально только, а всей душой; это принесет им впоследствии то, чего нельзя почерпнуть из книг и в другой обстановке.

Выписываю из книги проф. П. И. Ковалевского «Лечение душевных и нервных болезней» следующие требования, предъявляемые к врачу психиатром доктором Ричардсоном: «Врач-психиатр должен обладать широким взглядом на человечество, высоким умственным развитием и неповрежденным интеллектом. От него требуется самообладание и милосердие, высокое внимание и наблюдательность по отношению к больным, кипучая деятельность, находчивость, способность быстро ориентироваться во всех положениях и простота в обращении. Рядом с этим должны быть: терпение, твердость и любезность. Он должен быть симпатичен, откровенен, честен и безыскусствен. На всякие неприятности, наносимые ему больными, он должен отвечать находчивостью и добрым сердцем, памятуя, что он имеет дело с несчастными. По этой же причине он всегда должен проявлять к ним и жалость, и любовь, как бы отвратителен их вид ни был. Он должен властвовать над ними не как над рабами, а обладать таким тактом, чтобы они сами, того не замечая, во всем подчинялись ему. Но что особенно важно для психиатра, так это — сдержанность: он должен не проявлять ни гнева, ни неудовольствия, а всегда быть ровным и приличным».

Все это характеризует представление об идеале как директора, так и других врачей психиатрических больниц.

Весь врачебный персонал заведения должен быть проникнут общим направлением. Конечно, каждый может сохранить свои индивидуальные особенности, но в то же время помнить, что его деятельность должна гармонировать с общим принципом ведения дела, конечно, если этот принцип выработан разумно. Идея «хорового начала» (от слова: хор; кстати сказать, во всех коллегиальных организациях я считаю это начало самым плодотворным) более, чем какая-нибудь другая, должна лежать в основе действия персонала психиатрических заведений. Как в стройном хоре могучим двигателем является объединяющее чувство гармонии и эстетическое стремление, так и в основе деятельности интеллектуального развитого персонала психиатрических больниц должно быть чувство общности дела и сознание того, что только гармоничным сочетанием сил дело может держаться на достойной высоте. Как в хоре каждый, даже имеющий сравнительно небольшую партию, является все-таки в своей индивидуальности необходимым элементом, так и в психиатрическом деле каждый, как бы ни мала казалась его роль, является необходимым действующим лицом, без которого невозможен правильный ход дела; как в хоре даже самые талантливые певцы только тогда не портят дела, когда идут в согласии с общим строем, поднимая общее исполнение на высоту истинно художественную, так и в деятельности психиатрического учреждения наиболее талантливые люди должны помнить всегда общий принцип взаимодействия, талантом и энергией увлекать других, внушая им влечение к совершенствованию; как в хоре все управляется одним регентом, за указаниями которого чутко следят все певцы, так и в психиатрической деятельности общее направление дает директор, и его указаниям должны подчиняться все в интересах общего дела; с другой стороны, как общее настроение участников хора отражается и на регенте, так и в психиатрической деятельности направляющее влияние директора совершенствуется под влиянием подъема знаний, энергии и любви к делу участников в выполнении одной общей задачи жизни.

По образцу Гееля, но только несравненно лучше и правильнее, устроен patronage familial в Шотландии, где почти одна треть всех больных государства содержится по этой системе. Правильно организовано это дело также в некоторых местах Германии (Ильтен в Ганновере) и близ Берлина. Во Франции в 90-х годах устроено также семейное призрение больных, эвакуируемых из парижских больниц, правда, в довольно большом расстоянии от Парижа, — в тихом, захудалом городке Дэн-сюр-Орон. У нас вопрос об устройстве семейного призрения душевнобольных был поднят впервые мной и доктором Н. Н. Баженовым на первом съезде отечественных психиатров в начале 1887 г., а первая практическая попытка сделана около Рязани тем же доктором Н. Н. Баженовым, который потом повторил ее близ Москвы (в селе Семеновском, за Калужской заставой). В более обширных размерах устроилось это дело по идее доктора Говсеева в Екатеринославской губернии. О значении, удобствах и неудобствах этой меры я буду говорить в другом месте, здесь же замечу только, что желательно, чтобы призреваемые в семьях больные находились под постоянным наблюдением врачей больницы и в случае надобности сейчас же перемещались из семей в больничные отделения. Конечно, по системе patronage familial могут быть призреваемы только те душевнобольные, которые совершенно безопасны, спокойны и не требуют специального лечения, т. е. неизлечимы.

Иной раз призрение по системе patronage familial устраивается так: заслуженным служителям строят домики вблизи лечебницы и дают им за известную плату неизлечимых больных в качестве нахлебников.

Таковы главные основы устройства лечебниц для душевнобольных. Лечебницы, устраиваемые для идиотов, для эпилептиков и алкоголиков, имеют некоторые особенные черты, о которых будет речь при изложении отдельных форм болезней.

Как было сказано, для громадного большинства лиц, больных душевными болезнями, нужно советовать поместиться для лечения в лечебницу. Это нужно не только для безопасности, но главным образом потому, что в лечебницах лечение идет успешнее, и срок болезни сокращается. Лечебница, таким образом, есть сама по себе терапевтическое средство.

Спрашивается: в чем же заключается терапевтическая сил и лечебницы, делающая ее лучшим местом для лечения душевнобольных? Сила ее заключается в том, что в лечебнице все проникнуто целью помочь душевнобольным, все устроено сообразно с нуждами душевнобольных, все проникнуто духом понимания душевного состояния больных.

При устройстве заведений с сельскохозяйственными работами не нужно, однако, забывать, что павильоны или бараки, в которых живут больные-колонисты, должны находиться поблизости от основных зданий лечебницы, чтобы в случае нужды можно было всегда перевести больного из барака в то или другое отделение лечебницы. К сожалению, иногда обстоятельства заставляют идти на уступки в проведении этого принципа и устраивать сельскохозяйственную организацию с бараками для колонистов за много верст от лечебницы, в качестве ее филиального учреждения.

Другого рода филиальные учреждения, устраиваемые иногда при больницах для душевнобольных, суть учреждения, имеющие целью семейное призрение душевнобольных. Учреждения эти вызываются главным образом потребностью освобождать лечебницу от переполнения. Больница для душевнобольных только тогда может выполнять правильное свое назначение быть лечебным учреждением, когда она не слишком переполнена, а между тем в действительности большинство больниц страдает именно тем, что они содержат чрезмерное количество больных. Это зависит от того, что душевные болезни тянутся долго, неизлеченные больные остаются в ней, а между тем с каждым годом поступает все больше и больше новых больных. Чтобы избавиться от переполнения, нужно строить новые больничные помещения и освобождать больницу от тех больных, которые в ней не нуждаются. Способы эвакуации различны; в некоторых случаях больных переводят из той больницы, которая назначена преимущественно для острых больных, в другую — в такую, которая более предназначается для хроников; в других случаях можно больных, хотя и неизлеченных, отдавать в их собственные семьи; наконец, в некоторых случаях больные не настолько успокоились, чтобы их можно было отпускать в родные семьи, где больше условий для раздражения, а можно помещать в качестве нахлебников в семьи жителей, живущих недалеко от больницы.

Такой способ призрения душевнобольных называется patronage familial. Прототипом ему служит призрение душевнобольных в Гееле, одном бельгийском местечке. Там с давних времен существует призрение душевнобольных на дому у местных жителей. Развилось это дело сначала на почве суеверия: больные свозились в Геель в ожидании исцеления от святой Димфны, убитой в этой местности своим отцом в припадке ярости. Говорят, что помешанный, бывший свидетелем этого события, выздоровел. Поэтому и стали считать святую Димфну целительницей безумных. В ожидании исцеления больные по1 9*

Идея занять больных производительными работами существовала давно. В проекте устройства дома умалишенных, составленном в XVIII столетии академиком Миллером, выражено желание такого устройства, чтобы больные могли работать даже на фабрике, но осуществление этой идеи принадлежит XIX столетию.

Попытка занять больных полевыми работами была сделана в парижской больнице Бисетр в начале прошлого столетия, а в 1832 г. впервые устроена и настоящая колония «ферма святой Анны» (тоже в Париже). Вслед за тем в 1847 г. братья Лабитт основали свою знаменитую колонию в деревне Фиц-Джемс, близ Клермона, во Франции, где рабочая деятельность больных вскоре достигла очень больших размеров. В этой колонии, впрочем, смотрели на больных как на даровых рабочих и порядочно эксплуатировали их, а это совершенно не согласно с духом психиатрических заведений. В настоящее время существует довольно много прекрасных заведений с сельскохозяйственными занятиями, как в Западной Европе (например, Альт-Шербиц близ Лейпцига и Галле; это образцовое заведение, открытое в 1877 г., организовано доктором Кёппе, оставившим профессуру в Галле, чтобы отдаться делу устройства заведения для душевнобольных на новых началах), так и у нас, в России; первая больница, в которой применены были сельскохозяйственные работы для душевнобольных, была Колмовская земская больница в Новгородской губернии. Там уже давно богадельня, в здании которой были помещены душевнобольные, обладала несколькими десятками десятин земли, часть которой служила для занятий как призреваемых богадельни, так, может быть, и душевнобольных. Мысль о правильной организации занятий для душевнобольных как внутри Колмовской больницы, так и вне ее была впервые выражена в записке заведовавшего психиатрическим отделением доктора Андриоли, умершего в 1876 г. В поданном им в 1873 г. проекте он предложил земству устроить в больнице целый ряд мастерских и организовать правильные занятия с целью лечения больных; при нем введены были некоторые мастерства, не требующие сложных приспособлений; больные стали работать в саду, проводить дорожки, занимались сенокосом; начата регистрация занятий. Но дело двинулось и организовалось благодаря живой пропаганде и энергичной деятельности преемника доктора Андриоли — доктора Б. А. Шпаковского, заслуги которого в этом отношении не должны быть забыты русскими психиатрами уже потому, что, сколько мне известно, он первый в России напечатал обширный научно обоснованный доклад земству, доказывающий пользу лечебниц-колоний.

Наконец, обыкновенно в больших больницах устраиваются еще более или менее значительные отделения на случай заболевания душевнобольных какой-нибудь заразной болезнью.

Само собой разумеется, что в каждом отделении должны быть устроены ванны и другие приспособления для обмывания и лечения водой; в большинстве отделений кроме спален должны быть устроены и комнаты для дневного пребывания, комнаты для занятий, столовые, комнаты для врачебного исследования, буфетные и другие комнаты. Система клозетов должна быть такая, какая давала бы возможность наблюдать за отправлениями больных, и в то же время как можно менее доступна порче.

Расположение комнат в различных отделениях различно в зависимости от свойства больных, местных требований и т. п. В настоящее время преобладает стремление устраивать по возможности обширные светлые палаты, избегать узких коридоров, избегать всех бросающихся в глаза особенностей, свойственных именно психиатрическим больницам, обставлять комнаты насколько возможно близко к потребностям домашней обстановки, ставить обыкновенную мебель, растения, украшать стены картинами и другими вещами, придающими жилищу уютный вид. Рекомендовавшееся прежде «поэтажное» деление, при котором в одном этаже находились спальни, а в другом — комнаты для дневного пребывания, теперь, при распространении постельного режима, считается неудобным. Соединение отделений между собой различно, смотря по обстоятельствам. Иной раз каждое отделение располагается в особом здании, в особом павильоне; в других случаях отделения располагаются все в одном и том же здании, более или менее удачно планированном. Расположение павильонное представляет удобства в смысле более полного разделения различных категорий больных друг от друга, но оно требует того, чтобы в каждом павильоне жил свой вполне надежный врачебный и надзирательный персонал, так как общее наблюдение при рассеянности павильонов становится затруднительным, особенно ночью в осеннее и зимнее время. С другой стороны, в больших компактных зданиях трудно так распределить помещения, чтобы они удовлетворяли всем потребностям; много помещений остаются слишком темными. Среднее между системой далеко разбросанных павильонов составляет система павильонов, соединенных крытыми и отапливаемыми переходамиг, эти переходы в некоторых больницах располагаются в туннелях под землей, так что не мешают внешней отделенности павильонов.

Больница для душевнобольных должна быть снабжена садами (отдельными для различных категорий больных); в садах должны быть устроены беседки для того, чтобы больные могли по возможности дольше пользоваться чистым воздухом. Это особенно важно для беспокойных больных, которые, как показывает опыт, ведут себя значительно спокойнее на открытом воздухе, чем в комнатах.

Применение правильно организованного постельного содержания больных дало возможность многим психиатрам убедиться в том, что обходиться без особого изоляционного отделения вполне возможно. И это не только в клиниках, где, как в московской психиатрической клинике, с осени 1895 г. ни один больной не был ни разу помещен в изоляционные отделения, но и в таких переполненных лечебницах, как психиатрическое отделение Ека-теринославской губернской земской больницы, где введенный доктором Говсеевым постельный режим устранил необходимость в изоляторах.

Считая устранение изоляционных отделений одним из стремлений современной практической психиатрии, я вовсе не говорю против устройства отдельных комнат в психиатрических лечебницах. Наоборот, отдельные комнаты очень желательны, так как позволяют многим больным пользоваться удобствами, которых они лишены в общих помещениях, но эти отдельные комнаты и по внешности, и по смыслу не должны иметь вида «буйных» комнат или «клеток» (cellules), как их называют иногда и теперь.

Взамен изоляционных отделений следует устраивать особые «наблюдательные отделения», куда помешают всех только что поступивших больных, свойство болезни которых еще недостаточно известно, и вообще больных, требующих внимательного и постоянного наблюдения, например меланхоликов, стремящихся к самоубийству. Эти отделения должны состоять из обширных, высоких и светлых зал, в которых больные находятся почти всегда в постелях («постельное содержание») и вполне доступны для правильного наблюдения. В некоторых лечебницах, как, например, в недавно выстроенной психиатрической клинике в Вюрцбурге, в этих наблюдательных отделениях обязательно скопляются все беспокойные больные и все, хотя и тихие, но опасные для себя (меланхолики) и некоторые нечистоплотные; профессор Ригер настаивает даже на том, чтобы ванны делались в самих отделениях (для этого ванны на колесиках прикатываются в палату) и чтобы переносные клозеты находились тут же. Я нахожу это чрезмерной утрировкой, нарушающей многие основные потребности больных; правда, к обширной общей палате примыкают в этой клинике две небольшие отдельные комнаты для временного помещения особенно шумливых больных, но это мало уменьшает неудобства. Я считаю нужным, чтобы наблюдательные отделения были отдельные для беспокойных и спокойных больных, и вообще неправильно сосредоточивать постоянный надзор только в одном месте, как это часто делается за границей. В московской психиатрической клинике мы отделяем больных, требующих особого наблюдения, в особой палате того же отделения, расположенной в наиболее благоприятных для наблюдения условиях, причем правильность дежурства прислуги контролируется так называемыми «контрольными» часами. Хорошее устройство наблюдательного отделения, более чем что-либо, может дать возможность устранить необходимость пользования изоляционными отделениями. Чем лучше организовано наблюдательное отделение, тем меньше в больнице должно быть изоляторов.

Окна в изоляторах снабжаются ставнями, так как некоторые психиатры считают, что для успокоения буйных больных полезно затемнение. Лет 25 назад для успокоения больных предлагалось употребление цветных стекол, причем говорили, что красные стекла полезны меланхоликам, а голубые и фиолетовые — маниакам. Но на деле такое влияние цветных стекол не подтвердилось.

Необходимой принадлежностью каждого изолятора считалась (против чего, впрочем, другие сильно восставали) хорошо устроенная дверь со вставленным в нее стеклом для постоянного наблюдения; очень удобными считались изоляторы с двумя дверями. В некоторых больницах изоляторы устраиваются так, что окно выходит во внешний узенький коридор, по которому прохаживается служитель для постоянного наблюдения за больным. Иногда при изоляторе устраивают дворик для пребывания на воздухе.

Я должен, впрочем, прибавить, что желательно, чтобы и изоляторы не особенно отличались от обычных комнат и имели бы некоторую степень комфортабельности, так как опыт показывает, что больные очень чутко относятся к тому, в какой обстановке они находятся: часто комфортабельный и приличный вид обстановки заставляет больного сдерживаться, тогда как в грязной, вонючей комнате он и сам будет вести себя нечистоплотно и потеряет скоро всякое чувство приличия. Насколько влияет на больного известного рода обстановка, может служить указанием тот факт, что некоторые больные, рвущие на себе платье, перестают его рвать, когда им дают красивую вышитую рубашку, и, наоборот, беспрерывно разрывают старое штопаное белье, которое «из экономии» обыкновенно надевается на них в таких случаях. Точно так же влияет и обстановка комнаты: чем более она подходит к обычной житейской обстановке, тем долее обыкновенно сохраняется дух человеческого достоинства и у больного, в ней помещенного. Это всегда нужно помнить при постройке изоляторов.

Если для большинства душевнобольных одно из первых медицинских требований есть помещение в специальную лечебницу, то спрашивается: как же должны быть устроены заведения для душевнобольных?

Устройство заведений для душевнобольных. Хорошее заведение для душевнобольных должно удовлетворять требованиям лечения и безопасности больных; следовательно, в нем должны быть приспособления для правильного ухода, надзора и необходимых терапевтических мероприятий. Кроме того, нужно помнить, что очень многие больные, находящиеся в заведении, должны оставаться в нем много лет; следовательно, хорошее заведение должно удовлетворять и требованиям обыкновенного, более или менее комфортабельного и удобного жилища. Для удовлетворения всех этих требований оно должно быть устроено по общим правилам гигиены, т. е. просторно и светло, и в нем должны быть приспособления для правильного разделения больных. Как мы говорили, больные не всегда действуют друг на друга благоприятно; иногда они расстраивают друг друга и потому должны быть отделены. Поэтому во всяком заведении для душевнобольных мы находим несколько отделений, помещенных или в одном здании, или в отдельных павильонах.

Обыкновенно вся больница разделяется на мужское и женское отделения, и в каждой половине должны быть отделения для покойных больных и для беспокойных. В отделении для покойных в свою очередь должно быть два подразделения: одна часть его назначена для совершенно покойных больных, другая — для таких, которые могут быть временно беспокойны, например ночью закричать, стонать, засуетиться. В каждом отделении должны быть общие палаты и одна или несколько отдельных комнат для таких больных, которые нуждаются в отдельном помещении. Комнаты должны быть расположены так, чтобы надзор и уход за больными были по возможности облегчены. В покойных отделениях мебель и вся обстановка должны быть по возможности уютные и комфортабельные. Отделение для беспокойных должно быть устроено так, чтобы можно было по желанию разделить его на несколько отдельных частей. Дело в том, что беспокойные больные часто волнуют один другого, и потому требуется их разобщать. Поэтому и желательно, чтобы назначенное для подобных больных отделение в случае накопления больных могло быть разделено на несообщающиеся между собой части. В отделении для беспокойных больных должно быть больше отдельных комнат, чем в покойном, чтобы наиболе шумливые пациенты могли спать отдельно от других. Мебель и вся обстановка в беспокойном отделении должны быть более простые и более прочные, чем в покойном, хотя тоже и здесь нежелательно никакой суровости обстановки, а нужно стремиться к сохранению известной степени комфорта. Здесь должно быть больше внимания обращено на то, чтобы не было опасности от употребления легко-воспламеняющихся веществ для освещения; лампы должны быть повешены высоко или защищены сетками. Разумеется, для освещения больниц для душевнобольных наиболее пригодно электрическое освещение. Для безопасности в этих отделениях в окна иногда вставляются так называемые корабельные (очень толстые) стекла, решетки или жалюзи или оконные рамы делаются с мелким переплетом, чтобы больной, даже разбивши окно, не мог вылезти; для этого считается нужным, чтобы ширина отверстия была не более 3—3/2 вершков, чтобы голова не могла пройти, так как большинство людей может свободно пролезть через отверстие, через которое может свободно пройти голова. В лучших заведениях, впрочем, эти приспособления считаются излишними и даже вредными, так как делают лечебницу похожей на тюрьму. Сравнительно более удобства представляют некоторые особенности в устройстве окон, позволяющие сохранить их обычный вид и позволяющие открывать их настолько, чтобы больные не могли вылезти (рамы, вертящиеся на серединной оси или открывающиеся так, что в зимней раме открывается лишь одна правая половина, а в летней другая — левая, наискосок).

Редких случаях приходится прибегать и к легкому насилию. Это делается обыкновенно так: если больной на выраженное твердо бесповоротное решение о помещении ответит вспышкой гнева и раздражением, нужно призвать заготовленных в достаточном количестве людей и объявить больному, что если он не поедет, то его вынесут в экипаж; если больной видит, что не может противиться, обыкновенно он скоро сдается и говорит: «Я пойду сам». Правда, нужно помнить, что некоторые больные при этом готовы воспользоваться малейшей оплошностью провожатых и убежать от них. Посаженные в закрытый экипаж с достаточным числом людей, они обыкновенно привозятся в больницу довольно удобно. Если приходится употреблять при этом насилие, то, как я говорю, это все-таки лучше, чем обман; обман безусловно вреден, особенно у больных с сохранившимся сознанием и критикой. Конечно, есть больные, которым почти все равно, что ни сказать: это — глубоко слабоумные, аментики с очень спутанным сознанием или очень поверхностно мыслящие паралитики. Прибегать к оглушению больных наркотическими средствами для доставления в больницу, а также к связыванию я решительно не советую.

Если больного нужно перевозить по железной дороге или на пароходе, то для него должно быть особое отделение или каюта, и сопровождающие не должны подпускать больного к окнам и отпускать одного в клозет; я упоминаю об этом, имея в виду многие случаи, когда перевозимые больные выбрасывались из вагона или бросались с парохода.

Часто родственники просят, чтобы в доставлении больного приняли участие прислуга и врачи лечебницы. В большинстве случаев этого нельзя допускать. Больные часто долго сохраняют неприятное чувство к перевозившим их незнакомым лицам, которых потом встречают в больнице. Если больной доставлен в лечебницу, то он должен быть принят в ней врачом. Чем участливее относится к больному врач, тем лучше. Нужно помнить, что первое впечатление от лечебницы часто оставляет глубокий след в душе больного, и тут понимающий свой долг врач может сделать много полезного. Он должен позаботиться, чтобы при проведении больного в отделение ему не попадались сразу на глаза слишком тяжело действующие больные, должен посидеть и поговорить с больным; разговаривая, он может воспользоваться случаем попросить больного раздеться, осмотреть его, произвести аускультацию, попросить принять ванну. Желательно, чтобы принятие ванны было обязательно для всех вновь поступающих больных, не слишком слабых. Во время ванны врач осматривает платье больного, его вещи. Это необходимо для того, чтобы больной не оставил у себя каких-нибудь острых предметов, спичек, ядовитых веществ или денег. Чтобы больной не подумал, что его обокрали, врач говорит больному, что возьмет его вещи для сохранения. Я потому останавливаюсь на этих мелочах, что часто от упущения их бывают большие неприятности: некоторые больные приносят с собой в больницу ножи, бритвы, морфий, а особенно часто спички и деньги, причем иногда суммы бывают очень значительные; я помню одного больного, доставленного в больницу из полицейского участка, где его не раздевали, при осмотре в больнице в сапоге его неожиданно оказалась связка денежных бумаг на несколько тысяч рублей.

Как помещение, среднее между семьей и закрытой лечебницей для душевнобольных, является помещение в так называемую «открытую» лечебницу для нервных больных. В такой лечебнице большей частью нет такого острого надзора за больными; они пользуются в ней полной свободой, могут свободно поступать и выписываться. От лечебницы больные получают удобное помещение, все средства, требуемые для лечения (гидротерапия, электричество, массаж и пр.), полное содержание при режиме, необходимом для больных данной категории, и внимательное отношение врача-специалиста. Многие больные с явлениями неврастении и истерии, с состоянием тоскливости и подавленности, также больные, которым требуется лишь укрепиться от протекшей душевной болезни, или если больной находится в периоде светлого промежутка или в начальном периоде медленно развивающейся душевной болезни, находят для себя в таких лечебницах довольно удобное помещение. Беда заключается лишь в том, что часто заведующие такими лечебницами, уступая просьбам родных, принимают в свои «открытые» лечебницы и таких больных, которым настоящее место быть в заведениях закрытых. Этого рода неправильность особенно часто бывает в немецких частных учреждениях для водолечения, и потому немецкие психиатры настойчиво указывают на тот вред, который происходит оттого, что из ложной боязни настоящей психиатрической лечебницы больного помещают в водолечебницу, где болезнь только ухудшается.

Когда вопрос о лечебнице решен, т. е. когда выяснены показания для помещения в лечебницу, то чем это будет раньше, тем лучше для больного: опыт показывает, что из числа больных, помещенных в лечебницу в первые месяцы от начала заболевания, выздоравливает гораздо больший процент, чем из числа больных, поступивших через полгода и более.

В большинстве случаев для помещения в лечебницу необходимо, чтобы кто-нибудь из близких лиц взял на себя обязанность поместить больного, т. е. сделать официальное заявление о помещении и доставить больного в лечебницу.

Вопрос о том, как перевезти больного в больницу, ставится очень нередко. Родным большей частью кажется это дело очень трудным; они опасаются, что больной крайне испугается одного названия больницы, что он придет в исступление, и доставить его в лечебницу нельзя иначе как обманом. Это — совершенно неверный взгляд. В громадном большинстве случаев больные едут в больницу без сопротивления, в других же случаях сопротивление легко преодолеть.

Все эти неудобства обыкновенно бывают, когда лечатся на дому сильно беспокойные больные, — маниакальные, галлюцинирующие, с бредовой формой бессмыслия и т. п. В некоторых случаях, когда дело идет о сравнительно легких формах или формах неопасных, лечение и в домашней обстановке удается провести довольно удобно, особенно если врач пользуется полным доверием и авторитетом у родных и больного. В большинстве таких случаев требуется также полный покой, постельное содержание больных, удаление от дел, от посетителей, а иногда и от родных. К формам, при которых лечение может производиться и в домашней обстановке, принадлежат: легкие формы меланхолии, когда больной не лишен самообладания и не имеет наклонности к самоубийству, небольшая маниакальная экзальтация, бред после лихорадочных болезней, неврастенические психозы, многие формы слабоумия, неопасные формы паранойи, спокойные формы прогрессивного паралича и многие органические психозы.

Есть, наконец, и такие категории больных, для которых закрытая психиатрическая лечебница и противопоказана и для которых нужно (при хороших условиях) советовать лечиться или оставаться в семье. Таковы, например, случаи, где можно ожидать очень быстрого окончания болезни, например приступ кратковременного бреда после острой болезни, также те случаи ипохондрии и другие формы, при которых страдает воля, и больной не должен оставлять своих привычных, несложных занятий, чтобы не поддаться влиянию навязчивых идей и ощущений; затем сюда же относятся многие случаи, где болезнь уже перешла в такое состояние, что больной не нуждается в специальном психиатрическом уходе, а требует только физического ухода, как, например, в последнем периоде прогрессивного паралича, старческого слабоумия, в случаях психоза, присоединяющегося к таким болезням головного мозга, как апоплексия, опухоли мозга. Затем есть некоторые случаи, в которых — и при излечимых формах — по миновании некоторых симптомов, ради которых нужно было поместить больного в лечебницу, дальнейшее лечение лучше продолжать в домашней обстановке.

Конечно, не то бывает у больных невыздоровевших. Многие, вышедшие из лечебницы до выздоровления, соединяют с ней и с ее персоналом свои бредовые идеи и испытывают крайне враждебное чувство. Но и здесь мы имеем дело лишь с симптомом болезни, а не вредным результатом помещения.

Нужно сожалеть только о том, что у нас слишком мало лечебниц, и зачастую приходится за отсутствием мест отказывать в приеме и тем, кому лечебница необходима как лекарство. Для каких же больных лечебница может быть лекарством? На это нужно ответить так: для большинства душевнобольных почти всех категорий. Чем благоустроеннее лечебница, тем, конечно, больше круг больных, для которых помещение в нее показано. Правда, нужно оговориться, что не для всех категорий больных показано помещение в одинаковые лечебницы: одни подлежат помещению в больницы, устроенные именно для душевнобольных, другие — в лечебницы для эпилептиков, третьи — для алкоголиков, четвертые — для слабоумных от рождения (для идиотов); но при отсутствии отдельных лечебниц для больных каждой из этих категорий все-таки для большинства больных помещение в больницу, предназначенную для разных категорий душевнобольных, показано, и врач всегда должен ставить это на вид.

Но, как я сказал, необходимость (чаще всего отсутствие мест) заставляет иногда отказывать в приеме больным, которым и нужно бы поместиться в больницу; с другой стороны, и родственники по тем или другим причинам отказываются от помещения; в таком случае больные остаются на дому. Для некоторых форм это вполне возможно, для других это достигается лишь с большим трудом, а для некоторых совершенно невозможно. Так, особенно настоятельно нужно требовать помещения в случаях: 1) когда больные имеют сильную наклонность к самоубийству; хотя и в лечебницах нет полной гарантии от самоубийства, но все-таки там гораздо меньше возможности лишить себя жизни, чем при домашней обстановке; 2) когда больные требуют методического режима и дисциплинирующего влияния всего строя лечебницы; 3) когда родственники больного вмешиваются в лечение и бестактно ведут себя относительно его или поступают с ним сурово и жестоко (связывают, привязывают к постели), или чрезмерно сентиментально, или крайне суетливо, или применяя свои собственные лечебные средства; у нас нередки случаи, что к больному или больной приглашают отчитывателей или знахарей, невежественных и дозволяющих себе всякие бесчинства; к сожалению, между ними бывают не только невежественные мужики, но и духовные лица; 4) когда домашняя обстановка сама по себе тягостна для больного, раздражает его, и ему необходимо из нее удалиться; 5) когда больной опасен для окружающих; 6) когда есть опасность, что больной может иметь половые сношения, за которыми следует беременность; 7) когда под влиянием болезни одного может развиться душевная болезнь у окружающих его лиц; когда больной, оставаясь на свободе, может крайне расстроить свои дела, и 9) когда больной отказывается упорно от еды и нужно прибегнуть к насильственному кормлению.

Помещение в лечебницу, однако, связано с применением весьма важного средства — с лишением свободы, но раз человек душевно болен, он не может так располагать собой, как здоровый; на здоровых и на обществе лежит обязанность не дать ему воспользоваться своею свободой во вред себе и другим. С другой стороны, относительное лишение свободы во многих случаях составляет необходимость и в видах лечения, потому что больные, не пользующиеся свободой, проявляют меньше порывов, меньше влечений, а это благодетельно влияет и на ход болезни. Этим вполне оправдывается то ограничение свободы, которое является результатом помещения в специальную лечебницу, хотя это же и налагает обязанность заботиться о том, чтобы размеры лишения свободы соответствовали действительной потребности и чтобы оно как можно менее было для больного мучительно. В большинстве случаев такие заботы со стороны врачей достигают цели, и многие больные не жалуются на помещение в лечебницу и на стеснение их свободы; но в некоторых случаях, конечно, факт лишения свободы раздражает больных, и они горячо протестуют против этого. По большей части существенного вреда от этого не бывает, но все-таки в каждом отдельном случае нужно определять значение такого раздражения и взвешивать, насколько больше пользы может произойти от задержания больного в заведении сравнительно с вредом от некоторого раздражения из-за лишения свободы. В огромном большинстве случаев польза от пребывания в лечебнице неизмеримо больше вреда, причиняемого раздражением от задержания. Большинство больных очень быстро после поступления осваиваются с заведением и становятся несравненно спокойнее, чем были дома. Многие прямо высказывают неудовольствие на то, что их ранее не поместили в обстановку, где за ними может быть разумный уход. Врач, советующий поместить больного в лечебницу, должен самым убедительным образом утверждать, что случаев вреда от помещения в лечебницу там, где оно показано, не бывает. Окружающие больного и родственники обыкновенно не могут понять, что лечебница не есть тюрьма, а есть медицинское средство, есть сама по себе лекарство, и, к сожалению, есть врачи, которые их в этом поддерживают, смотря на помещение в лечебницу как на зло, хотя иногда и неизбежное. Нужно, однако, чтобы было наоборот, чтобы лечебница считалась как главное и самое могущественное лекарство и чтобы только при существовании определенных противопоказаний это лекарство не употреблялось при лечении душевных болезней.